Nachrichten 18.05.2020

Corona bei Kindern: Fälle von akuter Herzinsuffizienz berichtet

COVID-19 kann wohl auch bei Kindern lebensbedrohliche Komplikationen verursachen. Ärzte berichten von sehr jungen Patienten, die im Kontext einer SARS-CoV-2-assoziierten Entzündungsreaktion eine schwere Herzinsuffizienz entwickelt haben. Geholfen hat meist eine Standardtherapie.  

Kardiologen und Pädiater sollten wachsam sein. SARS-CoV-2 scheint bei Kindern nicht immer so harmlos zu verlaufen, wie anfangs angenommen. In mehreren Ländern häufen sich schwere, mit SARS-CoV-2-assoziierte Entzündungszustände bei Kindern, die bzgl. ihres Beschwerdebildes einem Kawasaki-Syndrom ähneln. Experten sprechen deshalb von einem multiinflammatorischen Syndrom, kurz MIS-C.

Ungewöhnliche Beschwerden 

Französische Kinderkardiologen um Dr. Zahra Belhadjer vermuten nun, dass sich dieses neuartige Syndrom bei Kindern auch als akute dekompensierte Herzinsuffizienz manifestieren kann. In der Fachzeitschrift „Circulation“ berichten sie von 35 Kindern, die mit akuter linksventrikulärer Dysfunktion oder kardiogenem Schock in ein Krankenhaus eingeliefert worden sind. Die Kinder kamen aus Regionen in Frankreich, die am schwersten von der COVID-19-Pandemie betroffen waren, ein betreuendes Krankenhaus kam aus der Schweiz.

Klinisch fällt auf, dass die anfänglichen Symptomatik der Kinder zunächst keine kardiale Genese vermuten ließ. Sie litten überwiegend an abdominalen oder gastrointestinalen Beschwerden wie Bauchschmerzen, Durchfall oder Erbrechen (bei 80%). Nur sechs Kinder klagten über Brustschmerzen. Das EKG war unspezifisch, bei nur einem Kind zeigte sich eine ST-Streckenerhebung.

Kawasaki-ähnliches Syndrom….

Bei 31 Kindern ließ sich eine SARS-CoV-2-Infektion via PCR- oder serologischem Test nachweisen. Alle Patienten zeigten eine schwere Entzündungsreaktion mit:

  • Fieber ˃ 38,5°C mit Asthenie,
  • erhöhten C-reaktiven Protein (CRP) > 100 mg/mL und 
  • stark erhöhtem Interleukin-6 (im Mittel 135 pg/ml).

Auch weitere, bei diesen Kindern zu beobachtende Beschwerden ähneln nach Ansicht von Belhadje und Kollegen dem Krankheitsbild eines Kawasaki-Syndroms, dazu zählen:

  • Hautausschlag, 
  • Konjunktivitis
  • rote und rissige Lippen, 
  • zervikale Lymphadenopathie und
  • Meningitiden.

…aber es gibt Unterschiede

Aber keine der Patienten habe die Kriterien für die klassische Form der Erkrankung erfüllt, führen die Ärzte weiter aus. Zudem ließen sich bzgl. der Symptomatik einige Unterschiede zum Kawaski-Syndrom feststellen:

  • Erkrankungsalter: An Kawasaki erkranken in der Regel Kleinkinder (˂ 5 Jahre), das mittlere Alter in dieser Kohorte lag bei zehn Jahren. 
  • Kardiale Manifestation: Beim Kawasaki-Syndrom sind typischerweise die Koronarien beteiligt, teils bilden sich Aneurysmen. In dieser Patientenserie war die kardiale Hauptmanifestation eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF), nur bei sechs Patienten ließ sich eine Dilatation der Koronarien nachweisen, kein Aneurysma wurde zum Zeitpunkt der Publikationseinreichung diagnostiziert.
  • Laborwerte: Neben den klassischen Entzündungsparametern wiesen diese Kinder erhöhte Werte von NT-pro BNP oder BNP auf. Troponin I war leicht bis moderat konstant erhöht.

Zustand der Kinder anfangs kritisch

Der Zustand der Kinder war bei Klinikaufnahme ziemlich kritisch: Die meisten wurden direkt auf die Intensivstation gebracht, zehn benötigen eine veno-arterielle ECMO. 80% befanden sich im kardiogenen Schock mit Hypotension, sodass eine i.v.-Therapie mit Inotropika erforderlich war. Bei einigen Kindern (n=10) lag die EF ˂30%, sonst zwischen 30% und 50%. Zwei Drittel der Patienten litten an einer respiratorischen Insuffizienz und mussten mechanisch beatmet werden. Bei fast allen Kindern (n=31) ließ sich eine globale Hypokinesie des linken Ventrikels nachweisen.

Die meisten Kinder haben sich erfreulicherweise rasch wieder erholt. Zum Zeitpunkt der Publikationseinreichung konnten alle Kinder – bis auf ein Kind, welches an der ECMO war – nach durchschnittlich achttägigem Krankenhausaufenthalt entlassen werden, bei 71% der Patienten hatte sich die LVEF bereits vollständig erholt.

Standardtherapie hat meist geholfen

Geholfen hat in den meisten Fällen eine Standardtherapie, die beim Kawasaki-Syndrom aus Immunoglobuline i.v. besteht. Diese haben alle Kinder entweder mit Steroidgabe (12 Patienten) oder ohne erhalten. Nur drei Kinder mussten mit einem Interleukin-1-Rezeptorantagonisten (Anakinra) behandelt werden, weil sie trotz Standardtherapie weiterhin schwere Entzündungsanzeichen aufwiesen. Die meisten Patienten erhielt zusätzlich Heparin in einer therapeutischen Dosierung.

Ursache des Entzündungssyndroms noch nicht 100% geklärt

Noch ist allerdings nicht 100% geklärt, ob das bei Kindern zu beobachtende neuartige Entzündungssyndrom tatsächlich mit der SARS-CoV-2-Infektion in Verbindung steht. Als Auslöser diskutiert wird – wie auch beim Kawaski-Syndrom – eine Fehlreaktion des Immunsystems bei genetisch prädisponierten Kindern auf ein Pathogen, in diesem Falle SARS-CoV-2. Dass das neue Coronavirus eine immunologische Überreaktion auslösen kann, weiß man bereits von Erwachsenen; hier kommt es in schweren Fällen zu einem sog. Zytokinsturm.

Etwas überrascht sind die französischen Ärzte, dass sie bei allen SARS-CoV-2-postiv getesteten Kindern bereits IgG-Antikörper nachweisen konnten. Vermutlich seien die Kinder schon mehr als drei Wochen vor Klinikaufnahme mit dem Virus in Kontakt gekommen, erläutern sie diesen Befund.  

Alarmzeichen: Unerklärbares Fieber und erhöhtes BNP/NT-pro BNP

Auch wenn offenbar nicht alle SARS-CoV-2-Infektionen bei Kindern mild verliefen, betonen die Kinderkardiologen, dass derart schwere Fälle sehr selten vorkommen. Lediglich 0,6% bis 2% der Kinder mit COVID-19 müssten auf Intensivstation behandelt werden, meist verlaufe die Infektion bei Kindern somit mild. Doch wann sollten Ärzte alarmiert sein?

Warnzeichen sind laut Belhadjer und Kollegen neben länger andauerndem, unerklärbarem Fieber erhöhte BNP- bzw. NT-pro BNP-Werte. Bei einer solchen Konstellation sollten die Kinder schnellstmöglich von Spezialisten weiter untersucht werden, empfehlen sie.

Literatur

Belhadjer Z et al. Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic; Circulation 2020; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360

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Bildnachweise
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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs, Mohamed Marwan, Universitätsklinikum Erlangen
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