Nachrichten 15.04.2020

„Wir müssen vorbereitet sein, damit wir Herzinfarkt-Patienten weiterhin behandeln können“

Seit Beginn der COVID-19-Pandemie sind herzinfarktbedingte Klinikeinweisungen in vielen Ländern rückläufig. Ist das in Deutschland auch der Fall? Wir haben mit dem DGK-Präsidenten, Prof. Andreas Zeiher, über seine bisherigen Erfahrungen mit der COVID-19-Pandemie gesprochen.  

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Prof. Dr. med. Andreas Zeiher ist Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Nephrologie am Universitätsklinikum Frankfurt.


Herr Prof. Zeiher, in Ländern wie den USA oder Italien berichten Kardiologen, dass in Zeiten von COVID-19 Herzinfarkt-Klinikeinweisungen zurückgegangen sind. Machen Sie dieselben Erfahrungen in Ihrer Klinik oder berichten Ihre Kollegen über ähnliche Phänomene?

Prof. Zeiher: Tatsächlich scheint das auch in Deutschland der Fall zu sein. An meiner Klinik in Frankfurt kommen 20% bis 25%  weniger Patienten mit akutem Koronarsyndrom notfallmäßig in die Klinik als sonst. Von Heidelberg weiß ich, dass dort die Besuche in Chest Pain Units um 35% bis 40% zurückgegangen sind und derzeit etwa 40% weniger Patienten notfallmäßig in einem Katheterlabor behandelt werden.

Mein Eindruck ist deshalb, dass ein solcher Rückgang auch in Deutschland existent ist. Belastbare, repräsentative Zahlen liegen derzeit allerdings noch nicht vor. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat deshalb eine entsprechende Umfrage gestartet. Von High-Volumen-Zentren werden die Herzinfarkt-Raten von März/April 2019 mit den entsprechenden Monaten in diesem Jahr abgefragt und verglichen. Ich gehe davon aus, dass wir in der ersten Maiwoche mit diesen Zahlen konkretere Aussagen treffen können.

Wenn die Zahlen sich bestätigen sollten, wäre das ja ein dramatischer Rückgang…

Prof. Zeiher: Ja, richtig, und dies in einer Zeit, in der man eigentlich aus den Erfahrungen vergangener Influenza-Epidemien eine Zunahme an Herzinfarkten erwarten würde, deren sofortige Behandlung ohne jeden Zweifel lebensrettend ist.

Gut gemachte Studien zeigen, dass die Zahl an akuten Herzinfarkten innerhalb der ersten sieben Tage nach Ausbruch einer Influenza-Epidemie um das Vier- bis Fünffache zunimmt. Sprich, eigentlich wäre bei einem Virus wie dem SARS-CoV-2, welches ebenfalls das respiratorische System befällt, anzunehmen, dass mehr Patienten mit akutem Koronarsyndrom in der Klinik vorstellig werden. Eine solche Virusinfektion verursacht ja eine generalisierte Inflammation und diese ist wiederum einer der wesentlichen Trigger für Myokardinfarkte. 

Wahrscheinlich erleiden die Menschen in der Realität somit nicht weniger Herzinfarkte als zuvor, sondern es steckt etwas anderes hinter dem zu beobachtenden Rückgang?

Prof. Zeiher: Für diesen Rückgang kann es mehrere Gründe geben. Zum einen haben die Patienten wahrscheinlich Angst, in ein Krankenhaus zu gehen, weil sie Sorge haben, sich dort anstecken zu können. Die Patienten haben vermutlich auch Hemmungen, einen Notruf über die 112 abzugeben, weil sie denken, dass Gesundheitssystem sei sowieso schon überlastet oder weil sie ihre Beschwerden bagatellisieren.

Und selbst bei Patienten, die ein Krankenhaus aufsuchen, kann es zu Verzögerungen in der Diagnostik kommen. Denn zu allererst wird die virologische Diagnostik abgewartet, um sicherzugehen, dass der Patient nicht mit SARS-CoV-2 infiziert ist, ehe man eine Intervention beginnt – was durchaus auch von Nachteil sein könnte für den Patienten…

Könnten Sie sich vorstellen, dass Ärzte Herzinfarkte übersehen, weil sie sich so sehr auf COVID-19 fokussieren und die eigentliche Ursache von z.B. Dyspnoe und Brustschmerz übersehen?

Prof. Zeiher: ich glaube nicht, dass ein solches Szenario für die klassischen ST-Hebungsinfarkte denkbar ist. Die Diagnose stellt man ja in der Regel durch entsprechende EKG-Veränderungen im Kontext mit der Symptomatik.

Allerdings kann ich mir gut vorstellen, dass es bei anderen lebensbedrohlichen kardiovaskulären Erkrankungen zu Verzögerungen in der Diagnosestellung kommen kann, z.B. bei einer akuten Lungenembolie, einer dekompensierten Herzinsuffizienz oder einer dekompensierter Aortenstenose. All diese Erkrankungen gehen mit Dyspnoe, teils auch mit Husten einher, sodass die Differenzialdiagnose erschwert wird.

In unserer Klinik ist zum Beispiel eine junge Patientin mit Dyspnoe und Husten aufgenommen worden, die deshalb sofort auf eine Infektionsstation weiterverlegt wurde. Am nächsten Morgen hatte sich herausgestellt, dass die Frau an einer fulminanten Lungenembolie erkrankt war.

Wie würden Sie in der aktuellen Situation vorgehen, wenn ein Patient mit  typischer Brustschmerz-Symptomatik in die Klinik kommt, alles wie gehabt oder würden Sie von dem standardmäßigen Algorithmus abweichen?

Prof. Zeiher: Insbesondere bei Patienten mit einem höherem Infarkt-Risiko sollte man auf jeden Fall so schnell wie möglich eine perkutane Intervention vornehmen; vor allem die großen Vorderwand-Infarkte müssen so schnell wie möglich behandelt werden. Deshalb sollte jedes Krankenhaus eine entsprechende Bereitschaft sicherstellen und spezielle SOPs verwenden (z.B. sollten Infarkt-Patienten von den in der Klinik liegenden COVID-19-Patienten getrennt werden). Wir müssen unbedingt darauf achten, dass unser Personal geschützt ist, d.h. man muss das aktuelle Vorgehen mit entsprechenden Schutzvorkehrungen trainieren, sich darauf einstellen usw.

Beim akuten Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung, dem NSTEMI, kann man zurückhaltender sein. In solchen Fällen nehmen wir eine noch ausführlichere Risikoabschätzung vor. Und entscheiden uns ggf. auch dafür, den Patienten erst nach 35 oder 48 Stunden zu behandeln, in Ruhe und mit entsprechenden Vorkehrungen – und natürlich dann auch mit einem vorhandenen COVID-19-Testergebnis.

Es ist also sehr wichtig, bei der Therapieentscheidung auch das herzinfarktbedingte Sterberisiko und nicht nur das Sterberisiko durch COVID-19 zu berücksichtigen?

Prof. Zeiher: genau, und ich persönlich halte auch nichts von davon, Niedrigrisiko-STEMI-Patienten mit einer Thrombolyse zu behandeln, so wie das zum Beispiel in England propagiert wird. Ich glaube, diese Zeiten sollten vorbei sein. Wir müssen vorbereitet sein, damit wir einen STEMI-Patienten im Katheterlabor unter adäquaten Schutzvorkehrungen weiterhin behandeln können.  

Was können Ärzte tun, damit Patienten mit Herzinfarkt-Symptomen trotz der Coronakrise in die Klinik kommen?

Prof. Zeiher: Man sollte aktiv dagegen angehen. Zum einen ist es wichtig, den Patienten klarzumachen, dass sie – wenn sie mit einem Herzinfarkt in die Klinik kommen – dort eine adäquate und leitliniengerechte Behandlung erhalten und sie keine Angst haben müssen, sich dort mit dem Coronavirus zu infizieren. Die Kliniken haben klare SOPs, die Mitarbeiter sind gut gerüstet und entsprechend vorbereitet. Auch sollte man kommunizieren, dass die Rettungsdienste weiterhin aktiv und derzeit auch nicht überlastet sind.

Wie sehen Sie in der Coronakrise die Bedeutung der Telemedizin?

Prof. Zeiher: Die Telemedizin hat sicher einen großen Stellenwert, insbesondere bei der Betreuung von Patienten mit Herzinsuffizienz. Hier lassen sich viele Situationen telemedizinisch abklären, Symptome, Therapieoptimierungen usw. Bei solchen chronisch kranken Patienten sollte man die Tele-Sprechstunde in der momentanen Situation unbedingt anbieten.

In der Notfalldiagnostik wie beim akuten Koronarsyndrom ist der Einsatz von Telemedizin deutlich schwieriger zu realisieren, etwa ist es für Patienten kaum möglich, ein aufschlussreiches EKG zu übermitteln.

Eine generelle Frage, welche Rolle kommt den Kardiologen in der COVID-19-Pandemie zuteil?

Prof. Zeiher: Wir müssen uns unbedingt in die Versorgung der COVID-19-Patienten einbringen, auch wenn sie auf einer anästhesiologisch geleiteten Intensivstation liegen. COVID-19 ist de facto eine internistische Erkrankung, die Beatmung steht am Ende häufig im Vordergrund.

Nichtsdestotrotz wissen wir, dass in allen Phasen der COVID-19-Erkrankung – ob asymptomatisch, mild oder schwer – etwa 50% der Patienten kardiovaskuläre Komorbiditäten aufweisen. Herzpatienten erkranken häufiger an COVID-19 und wenn sie erkranken, erkranken sie schwerer. Darüber hinaus werden kardiale Symptome im Infektionsverlauf – z.B. eine Herzinsuffizienz – oft nicht adäquat erkannt. Deshalb müssen wir unbedingt darauf drängen, in das tägliche Management der Patienten eingebunden zu werden. Und wir müssen dafür Sorge tragen, dass beispielsweise Infarkte, die ja auch im Rahmen der Infektion auftreten können, adäquat behandelt werden.

Kardiologen sollten also in das COVID-19-Management einbezogen werden, passiert das denn in Ihrer Klinik?

Prof. Zeiher: Wir machen das sehr konsequent. Der Großteil der COVID1-19-Patienten liegt bei uns auf der anästhesiologischen Intensivstation, wir haben eine sehr guten Austausch mit den Anästhesisten, gehen dreimal am Tag auf die Station und kümmern uns um die kardiologischen „Begleitphänomene“. Wir beratschlagen uns bei messbaren Troponin-Anstiegen: ob sich dahinter ein akutes Ischämie-Ereignis verbirgt, welches einer Intervention bedarf oder ob ein infektionsbedingter Herzmuskelschaden die Ursache für den Anstieg ist, dann wäre keine Katheterintervention erforderlich. Zudem versuchen wir, die kardiale Diagnostik an der Klinik zu orientieren, also sie nur zu machen, wenn sie absolut notwendig ist, auch um das Personal zu schützen. Zum Beispiel ist bei einer transösophagealen Echokardiografie die Ansteckungsgefahr für den Untersucher extrem groß. 

Und natürlich sind wir alle derzeit dazu angehalten, elektive Eingriffe, die sich verschieben lassen, zurückzustellen.

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Bildnachweise
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Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org
Webinar Prof. Martin Möckel/© Springer Medizin Verlag GmbH