Nachrichten 28.09.2020

COVID-19: Therapeutische Antikoagulation punktet in randomisierter Studie

Welche Antikoagulations-Dosis für COVID-19-Patienten am besten geeignet ist, ist noch immer unklar. Eine randomisierte, wenn auch sehr kleine Studie lässt nun erneut einen Vorteil für die therapeutische Dosierung erkennen.

Schwerkranke COVID-19-Patienten könnten von einer therapeutischen Antikoagulation profitieren. In einer randomisierten Studie aus Brasilien hat sich Enoxaparin in einer therapeutischen Dosierung auf den Erkrankungsverlauf künstlich beatmeter Patienten günstiger ausgewirkt, als das bei einer prophylaktischen Antikoagulation der Fall war.

Randomisiert, aber sehr klein

„Therapeutische Enoxaparin verbessert den Gasaustausch und senkt die Notwendigkeit für eine mechanische Beatmung bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung“, fassen die Studienautoren um Dr. Anna Cristina Bertoldi Lemos aus Sao Paulo die Ergebnisse ihrer offenen Phase-II-Studie zusammen.

Positiv hervorzuheben an der Studie ist das randomisierte Design. Trotzdem ist die Aussagekraft der Ergebnisse durch die Studiengröße stark eingeschränkt. Insgesamt haben gerade mal 20 Patienten teilgenommen.  

Therapeutische Dosis-Regime

Die eine Hälfte erhielt eine therapeutische Dosierung von Enoxaparin subkutan im Mittel über 14 Tage, angepasst an das Alter der Patienten und ihrer geschätzten Creatinin-Clearance (CrCl):

  • In einem Alter unter 75 Jahren und einer CrCl ˃ 50 ml/min erhielten die Patienten 1 mg/kg Körpergewicht 2× täglich,
  • bei CrCl 30–50 ml/min: 0,75 mg/kg 2× täglich,
  • bei CrCl 10–30 ml/min: 1 mg/kg 1× täglich.
  • In einem Alter über 75 Jahren und CrCl ˃ 50 ml/min: 0,75 mg/kg 2× täglich,
  • bei CrCl 30–50 ml/min: 1 mg/kg 1× täglich,
  • bei CrCl 10–30 ml/min: 0,75 mg/kg 1× täglich.

Prophylaktische Dosis-Regime

Patienten mit einer CrCl ˂ 10 ml/min wurden in die Studie generell nicht aufgenommen. Die andere Hälfte der Patienten wurde mit einer der folgenden prophylaktischen Antikoagulations-Dosen behandelt:

  • Falls Körpergewicht ˂ 120 kg: unfraktioniertes Heparin subkutan 5.000 IU 3× täglich, oder
  • Enoxaparin 40 mg 1× täglich.
  • Falls Körpergewicht ˃ 120 kg: unfraktioniertes Heparin 7.000 IU 3× täglich, oder 
  • Enoxaparin 40 mg 2× täglich.

Bei den therapeutisch antikoagulierten Patienten verbesserte sich der Gasaustausch in der Lunge über den Studienverlauf signifikant: Der Quotient aus arteriellem Sauerstoffpartialdruck (PaO2) und inspiratorischer Sauerstoffkonzentration (FiO2) – Oxygenierungsindex genannt – stieg von anfangs 163 auf 209 nach 7 Tagen und 261 nach 14 Tagen (p=0,0004). Eine signifikante Verbesserung dieses primären Endpunktes war in der prophylaktischen Gruppe nicht festzustellen (184 auf 168 auf 195; p=0,487).

Es gibt einen Trend, aber endgültige Beweise fehlen

Klinisch schien es den Patienten mit der therapeutischen Dosierung zumindest etwas besser ergangen zu sein: Jedenfalls war die Wahrscheinlichkeit, im weiteren Verlauf nicht mehr mechanisch beatmet werden müssen, deutlich höher als bei den prophylaktisch behandelten Patienten (Hazard Ratio, HR: 4,0; p=0,031). Folglich verbrachten die Patienten im therapeutischen Dosis-Arm im Schnitt auch weniger Zeit ohne künstliche Beatmung im Krankenhaus (15 Tage vs. 0 Tage; p=0,028).

Schwere Blutungen gab es generell keine. In beiden Gruppen kam es zu einem Hämoglobin-Abfall, den die Studienautoren auf infektionsgetriggerte inflammatorische Prozesse zurückführen.

Im Krankenhaus sind zwei Patienten in der therapeutischen Gruppe (20%) und fünf Patienten in der prophylaktischen Gruppe (50%) verstorben. Nach 28 Tagen gab es einen (therapeutische Gruppe) bzw. drei (prophylaktische Gruppe) weitere Todesfälle. Bei jeweils zwei Patienten traten thrombotische Komplikationen auf.

Aussagen zur Mortalität oder anderen klinischen Endpunkten sind aufgrund der Studiengröße allerdings wenig sinntragend. Und eine generelle Empfehlung lässt sich aus diesen Ergebnissen selbstverständlich nicht ableiten.

Mit Blick auf die bisher publizierten Daten ist trotz allem ein gewisser Trend zu erkennen. So ging in einer großen Beobachtungsstudie eine höhere Antikoagulations-Dosis tendenziell mit einem geringeren Sterberisiko einher als eine prophylaktische Dosis (wir berichteten). Damit aus dem Trend aber eine eindeutige Evidenz werden kann, bedarf es einer großen klinischen Studie. Eine solche Studie sei dringend notwendig, machen die brasilianischen Ärzte in ihrer Publikation deutlich.  

Literatur

Bertoldi Lemos et al. Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for severe COVID-19: A randomized phase II clinical trial (HESACOVID). Thrombosis Research 2020;196: 359–366; DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.09.026

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