Nachrichten 07.05.2020

COVID-19: Antikoagulation könnte Überlebenschancen erhöhen

Es scheint, dass COVID-19 das Thrombose-Risiko erhöht. Doch heißt das auch, dass man COVID-19-Patienten antikoagulieren sollte? Laut einer neuen Studie könnte eine systemische Antikoagulation die Überlebenschancen erhöhen.

Thromboembolische Komplikationen sind häufig bei COVID-19-Patienten zu beobachten, die in der Klinik behandelt werden müssen. In einer französischen Fallserie entwickelte etwa jeder fünfte Intensivpatient eine Lungenembolie (mehr dazu lesen Sie hier).

Die therapeutischen Implikationen aus solchen Beobachtungen sind aktuell jedoch noch unklar: Sollte man deshalb alle COVID-19-Patienten mit schweren Verläufen antikoagulieren und, falls ja, mit welcher Dosis, therapeutisch oder reicht prophylaktisch?

Dass sich eine systemische Antikoagulation in therapeutischer Dosierung für hospitalisierte COVID-19-Patienten prognostisch vorteilhaft auswirken könnte, legt nun eine retrospektive Analyse aus New York City nahe. Mit 2.773 Patienten ist die Studie im Vergleich zu bisherigen COVID-19-Studien ziemlich groß.

Jeder dritte wurde systemisch antikoaguliert

Knapp ein Drittel (n = 786) der im Mount Sinau Health System von New York behandelten COVID-19-Patienten erhielt während ihres Krankenhausaufenthaltes eine systemische Antikoagulation, im Schnitt wurde diese zwei Tage nach Klinikaufnahme initiiert und für drei Tage fortgeführt. Über die genaue Therapieform werden keine Angaben gemacht; es wird einzig darauf hingewiesen, dass oral, intravenöse und subkutane Antikoagulationsformen berücksichtigt wurden.

Mit Antikoagulationsdauer steigen die Überlebenschancen

Was sich in der Analyse aber andeutet, ist, dass die Antikoagulationsdauer mit einer Steigerung der Überlebenschancen assoziiert ist: Mit jedem Tag, an dem die Behandlung fortgesetzt wurde, sank das Risiko, in der Klinik zu versterben, um relativ 14% (HR: 0,86 pro Tag; 95%-KI: 0,82–0,89; p ˂ 0,001) und zwar nach Adjustierung auf Alter, Geschlecht, Ethnizität, Body-Mass-Index, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Typ-2-Diabetes, Einlieferungszeitpunkt und zurückliegende Antikoagulations-Therapien.

Insgesamt verstarben 22,5% der Patienten mit Antikoagulation in der Klinik, und 22,8% der Patienten ohne eine solche Behandlung. Die mittlere Überlebenszeit betrug 21 versus 14 Tage.

Doch Indikation für Antikoagulation ist unklar

Wichtig für die Einordnung der Ergebnisse wäre allerdings zu wissen, welche Motive die Ärzte zu einer Antikoagulations-Initiierung bewegt haben. Bekannt ist die Indiktion zwar nicht. Auffällig ist aber, dass die antikoagulierten Patienten bei Klinikaufnahme eine signifikant verlängerte Prothrombinzeit und aktivierte partielle Thromboplastinzeit sowie erhöhte Konzentrationen von aktivierter Lakatdehydrogenase-4, Ferritin, C-reaktiven Protein und D-Dimeren aufwiesen als die Patienten ohne eine solche Behandlung, bei ihnen also offensichtlich Anzeichen für Gerinnungsstörungen vorlagen.

Darüber hinaus mussten die antikoagulierten Patienten deutlich häufiger mechanisch beatmet werden (29,8% vs. 8,1%; p ˂ 0,001), weshalb die Studienautoren annehmen, dass diese Patienten per se kränker waren. Trotz allem blieb die Assoziation zwischen der Antikoagulations-Behandlung und den besseren Überlebenschancen auch dann bestehen, wenn auf die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung adjustiert wurde. Von den beatmeten Patienten mit Antikoagulation verstarben 29,1% in der Klinik, in der Gruppe ohne eine solche Behandlung lag die Sterberate bei 62,7%.

Fazit: Entscheidung individualisiert fällen

„Unsere Ergebnisse deuten an, dass eine systemische Antikoagulation bei hospitalisierten COVID-19-Patienten mit einer verbesserten Prognose einhergeht“, lautet das Fazit der Studienautoren um Ishan Paranjpe. Für eine routinemäßige Antikoagulation sprechen sich die New Yorker Ärzte aber nicht aus:  Die Behandlung sollte individualisiert eingesetzt werden, lautet ihre Empfehlung, und bei dieser Entscheidung sollten die potenziellen Vorteile einer Antikoagulation gegen die damit einhergehenden Blutungsrisiken abgewogen werden.

Tendenziell – aber nicht signifikant – kam es bei den antikoagulierten COVID-19-Patienten mit einer Rate von 3% häufiger zu Blutungskomplikationen als bei den nicht-antikoagulierten Patienten mit 1,9% (p=0,2); bei den Patienten mit Antikoagulation traten die Blutungen bei 37% allerdings bereits vor Therapiebeginn auf.

Nur eine randomisierte Studie kann Überlebensvorteil beweisen

Und die New Yorker Ärzte machen auch deutlich, dass die Aussagekraft ihrer Studie aufgrund des beobachtenden Designs stark limitiert ist, etwa könne ein Indikationsbias vorliegen (was waren die Gründe für und gegen eine Antikoagulation?). Ob also eine systemische Antikoagulation tatsächlich zu einer Erhöhung der Überlebenschancen bei COVID-19-Patienten beiträgt, kann nur durch eine prospektive randomisierte Studie beantwortet werden.

Literatur

Paranjpe I et al. Association of Treatment Dose Anticoagulation with In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients with COVID-19; J Am Coll Cardiol 2020. DOI:10.1016/j.jacc.2020.05.001

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