Manche Menschen haben noch lange nach einer SARS-CoV-2-Infektion kardiale Beschwerden. Andere wiederum haben keine Symptome, aber auffällige Befunde in der Bildgebung. Experten der ACC haben nun Empfehlungen abgleitet, wie mit solchen COVID-Folgen umzugehen ist, darin enthalten auch ein Update zum „Return-to-Sport“.

Eine SARS-CoV-2-Infektion kann das Herz auf unterschiedlichste Weise betreffen, auch über die Akutinfektion hinaus. Nicht wenige Patienten haben dauerhafte Beschwerden, allgemeinhin als Post- oder Long-COVID bezeichnet. In seltenen Fällen kann die Virusinfektion eine Myokarditis verursachen. Bei manchen Patienten wiederum finden sich auffällige Befunde in der kardialen Bildgebung, ohne dass Symptome vorherrschen. Mit der Einführung der COVID-Impfung standen Herzmuskelentzündungen, die im Zusammenhang mit der mRNA-Vakzinierung auftreten, im Fokus des medialen und wissenschaftlichen Interesses.  

Bis heute herrschte Unsicherheit, wie mit den jeweiligen Situationen optimal umzugehen ist. Um für Ärztinnen und Ärzte eine Orientierung zu schaffen, haben sich Experten des American College of Cardiology (ACC) um Prof. Ty Gluckman Ende Mai 2021 an einen Tisch gesetzt, um einen Konsensus zu formulieren. Das Ergebnis dieses Gesprächs ist nun im JACC publiziert worden. Die Kernpunkte werden darüber hinaus bei einer Session des diesjährigen ACC-Kongresses vorgestellt und diskutiert. 

Evaluierung einer Herzbeteiligung

Bei welchen Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion ist eine kardiale Diagnostik zur Identifikation einer Herzbeteiligung überhaupt angebracht? Von einem routinemäßigen Screening raten die Experten ab. Konkret bedeutet das, nur bei mäßigem bis starkem Verdacht auf eine Herzbeteiligung (z.B. bei Brustschmerz, Palpitationen usw.) sollte eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden. Dazu gehören an erster Stelle ein EKG, eine Troponin-Messung (bevorzugt hochsensitives) und eine Echokardiografie (transthorakal oder Point-of-Care-Echo).

Werden Auffälligkeiten im EKG, ein erhöhtes Troponin oder ventrikuläre Wandbewegungsstörungen festgestellt, empfehlen die ACC-Autoren eine Konsultation beim Kardiologen. Ist der Patient stabil, sollte eine MRT vorgenommen werden. Ist der Patient instabil bzw. oder liegen Hochrisikofaktoren wie Hypotension, ventrikuläre Arrhythmien oder kardiogener Schock vor, raten sie zu einem Transfer in ein spezialisiertes Herzinsuffizienz-Zentrum.

Wichtig: Falls bei der initialen Diagnostik abnormale Befunde festgestellt werden, die auf eine anderweitige Herzerkrankung hindeuten, sollte eine darauf abzielende Diagnostik initiiert werden, z.B. eine Koronarangiografie oder ein Koronar-CT bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom.

Myokarditis

Besteht der Verdacht auf eine mit SARS-CoV-2 assoziierte Herzbeteiligung, gilt es zu unterscheiden: Handelt es sich um eine Myokarditis im klassischen Sinne oder um eine anderweitige Herzbeteiligung bzw. eine Myokardschädigung? Eine Myokarditis ist definiert durch folgende Kombination:

• kardiale Symptome (z.B. Brustschmerz, Fieber, Palpitationen, Synkope) plus
• erhöhtes Troponin plus
• abnormale Befunden im EKG (z.B. diffuse T-Wellen-Inversion, ST-Strecken-Erhöhung ohne reziproke ST-Strecken-Senkungen, verlängerter QRS-Komplex), im Echo (z.B. LV-Wandbewegungsstörungen), in der MRT (z.B. nicht ischämisches LGE mit verlängerten nativen T1- und T2-Zeiten) und/oder in der Biopsie oder Autopsie (z.B. inflammatorische Myokardinfiltrate, die mit einer Myozytendegeneration und Nekrose assoziiert sind) bei Abwesenheit einer flusslimitierenden epikardialen koronaren Herzerkrankung.

Wenn alle Punkte zutreffen, Biopsie- oder MRT-Befunde aber fehlen, sprechen die Experten von einer „möglichen Myokarditis“. Von einer „wahrscheinlichen Myokarditis“ ist demnach auszugehen, wenn alle Faktoren zutreffen und innerhalb der nächsten sechs Monate im MRT oder der Biopsie Hinweise auf eine zurückliegende Myokarditis nachweisbar sind. Wenn schon während der Akutinfektion in der MRT/Biopsie Hinweise auf eine akute Myokarditis vorliegen, handelt es sich um eine „definitive Myokarditis“.

Herzbeteiligung

Eine Herzbeteiligung ist wiederum definiert als abnormaler Myokard-Befund, der sich im EKG, Echo, MRT oder der Histopathologie manifestiert, ohne die Kriterien einer Myokarditis zu erfüllen. Diese kann mit Beschwerden oder symptomlos auftreten, sich mit oder ohne erhöhtes Troponin äußern.

Myokardschädigung

Eine Myokardschädigung liegt den Experten zufolge vor, wenn der Troponin-Wert oberhalb der 99. Perzentile des oberen Referenzwertes liegt.

Post-akute Folgen einer SARS-CoV-2-Infektion (PASC)

Von post-akuten Folgen der Infektion wird für gewöhnlich bei 4–12 Wochen und darüber hinaus andauernden Beschwerden ausgegangen. Die Experten differenzieren dabei zwischen einer

• „PASC-cardiovascular disease“(PASC-CVD), wenn Symptome und Diagnostik ein übereinstimmendes Bild abgeben, und einem 
• „PASC-cardiovascular syndrome“ (PASC-CVS), wenn kardiale Beschwerden vorliegen, diese sich aber durch diagnostische Testergebnisse nicht oder nicht vollständig erklären lassen.

Wichtig: Solche allgemeinhin als „Long/Post-COVID“ bezeichneten Beschwerden können auch erst im weiteren Verlauf, also Tage bis Wochen nach der Infektion, auftreten und sich unabhängig von der Schwere der COVID-Erkrankung manifestieren, sie können sich also auch bei Patienten mit asymptomatischen oder milden COVID-Verläufen entwickeln. 

Management bei Myokardbeteiligung

Wird bei einem Patienten im Zuge einer COVID-19-Erkrankung eine myokardiale Beteiligung festgestellt, hängt das Management wesentlich von der klinischen Präsentation und dem weiteren Verlauf ab, wie die Experten in dem Konsensuspapier erläutern.

Bei asymptomatischer Myokardbeteiligung

Bei asymptomatischen Patienten wird im Allgemeinen keine kardiale Diagnostik empfohlen. Deshalb sollte die Konstellation einer SARS-CoV-2-assoziierten Myokardbeteiligung ohne Beschwerden kein regelhafter Befund sein. Anders sieht die Situation allerdings bei Leistungssportlern aus: Sie werden häufig nach einer stattgehabten Infektion umfassend untersucht. Werden dann Auffälligkeiten festgestellt, gelten die unten aufgeführten Return-to-Sport-Empfehlungen. Generell wisse man noch wenig über die Langzeitfolgen im Falle einer asymptomatischen Myokardbeteiligung, bemerken die Experten. Sie präferieren in solchen Fällen ein abwartendes Vorgehen, und raten nur dann zur Intervention, wenn im weiteren Verlauf Beschwerden auftreten.

Bei symptomatischer Myokardbeteiligung und Myokarditis

Wenn Patienten ausschließlich an Brustschmerzen leiden, ohne eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion (LVEF) oder ventrikuläre Rhythmusstörungen, ist es den ACC-Spezialisten zufolge wahrscheinlich vertretbar, diese ambulant zu versorgen, unter engmaschiger Überwachung der Symptomatik. Drei bis sechs Monate später kann eine Nachsorgekontrolle z.B. mit einem EKG, Echo, einer ambulanten Rhythmuskontrolle oder einer Kardio-MRT sinnvoll sein. Speziell dann, wenn die Beschwerden persistierten und/oder wenn Hinweise für eine sich verschlechternde Myokardbeteiligung existierten, so die Experten. 

Patienten mit einer „definitiven Myokarditis“, die mild bis moderat ausgeprägt ist, sollten im Krankenhaus behandelt werden (falls sie dort nicht eh bereits sind), idealweise in einem Herzinsuffizienz-Zentrum. Das Management von Patienten mit einer fulminanten Myokarditis entspricht dem von Patienten im kardiogenen Schock. Diese Patienten sollten also am besten in Zentren mit entsprechender Expertise behandelt werden.  

Prinzipiell hängt die pharmakologische Behandlung einer mit COVID-19 assoziierten Myokarditis von ihrer Schwere und der begleitenden COVID-19-Symptomatik ab. Leidet der Patient zusätzlich an einer Viruspneumonie, die eine Sauerstoffgabe erfordert, sollten Kortikosteroide eingesetzt werden. Im Falle einer perikardialen Beteiligung könnten den Experten zufolge NSAIDs hilfreich sein. Verschwinde der Brustschmerz nicht, könne über die Hinzunahme von niedrigdosierten Cholchicin oder Prednison nachgedacht werden. Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit geringfügig eingeschränkter LVEF oder mit supraventrikulären Arrhythmien sei auch eine niedrigdosierte Betablocker-Therapie denkbar, wobei diese einen kardiogenen Schock herbeiführen könne, weisen die Autoren hin. 

Im Falle von hämodynamischen Einschränkungen oder einem multisystemischen Inflammationssyndrom (MIS-C) stellen Kortikosteroide als i.v.-Gabe eine Option dar. Bei Patienten mit eingeschränkter LVEF darf eine leitliniengerechte Herzinsuffizienz-Therapie nicht vergessen werden. Diese solle schon vor der Klinikentlassung initiiert und, falls angebracht, in der ambulanten Versorgung auftitriert werden.

Ganz wichtig: Körperliche Anstrengungen sollten bei Nachweis einer Myokardbeteiligung für drei bis sechs Monate lang vermieden werden (s. Return-to-Sport-Empfehlungen).

Impfassoziierte Myokarditiden

Das beschriebene Vorgehen gilt im Prinzip auch für die sog. impfassoziierten Myokarditiden. Solche Fälle verlaufen zumeist milde (mehr dazu lesen Sie hier). Eine Behandlung ist somit nicht unbedingt notwendig: Wenn sich die Beschwerden rasch verbessern, bei normalen oder sinkenden Troponin-Spiegeln und bei normaler LVEF könne darauf verzichtet werden, so die Autoren. Dauern die Symptome an, sollte über eine Behandlung mit NSAID, Kortikosteroiden und Colchicin nachgedacht werden. 

Eine offene Frage ist, ob betroffene Patienten eine zweite bzw. dritte Vakzindosis erhalten sollten. Wie die Autoren ausführen, raten die Leitlinien im Allgemeinen davon ab. Die Experten weisen allerdings darauf hin, dass die Entscheidung individuell in Abhängigkeit des Risikos für einen schweren COVID-Verlauf zu treffen ist.

Management von post-akuten Folgen

PASC-CVD

Zu den kardiovaskulären Komplikationen, die als Spätfolge einer COVID-Erkrankung auftreten können – definiert als PASC-CVD (s. oben) – gehören Myokarditiden/Perikarditiden, andere Formen der Myokardbeteiligung, Myokardischämien wegen KHK, mikrovaskuläre Dysfunktion, nicht-ischämische Kardiomyopathie mit Beteiligung des linken und/oder rechten Ventrikels, Thromboembolien, kardiovaskuläre Folgen der Lungenerkrankung wie pulmonale Hypertonie oder Rechtsherzversagen und Rhythmusstörungen. „Wenn möglich sollten die Diagnostik- und Management-Strategien für die meisten dieser PASC-CVD Entitäten (z.B. Kardiomyopathie, ischämische Herzerkrankung, Arrhythmie) den existierenden Leitlinienempfehlungen folgen“, heißt es dazu in dem Konsensuspapier.

PASC-CVS

Weniger Evidenz existiert im Umgang mit Patienten mit einem sog. PASC-CVS. Das Krankheitsbild ist heterogen und das Spektrum an Beschwerden breit. Typisch sind Tachykardien, Belastungsintoleranz, Post-Exertional Malaise, Palpitationen, Brustschmerz und Dyspnoe. Einige Patienten entwickeln eine orthostatische Intoleranz oder ein sog. posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom (POTS, mehr dazu lesen Sie hier). Zur initialen Diagnostik gehört in solchen Fällen:

• Basislabor inkl. Troponin,
• EKG,
• Echo,
• ambulantes Rhythmusmonitoring,
• Bildgebung der Brust (Röntgen und/oder CT) und 
• Lungenfunktions-Diagnostik.

Welche Diagnostik im konkreten Fall angebracht ist, hängt von dem vorherrschenden Symptom, den Patientencharakteristika und der Vortestwahrscheinlichkeit ab. So erachten die ACC-Autoren im Falle einer Tachykardie einen aktiven Stehtest von 10 Minuten für sinnvoll, ebenso wie ein ambulantes Rhyhtmusmonitoring. Bei Patienten mit Brustschmerzen kann in Abhängigkeit des Risikos ein Stress-Test, eine Koronar-CT, eine Echo, MRT und unter gewissen Umstände (bei abnormalem Befund in der nicht-invasiven Diagnostik oder bei starkem Verdacht) auch eine invasive Koronarangiografie angebracht sein.

Die Therapieempfehlungen orientieren sich ebenfalls an der Symptomatik. Patienten mit Tachykardien, Belastungsintoleranz, orthostatischer Intoleranz und/oder Dekonditionierung wird geraten, körperliche Aktivitäten in Liege- oder Halbliegeposition auszuüben, z.B. Schwimmen, Rudern, Radfahren. Darüber hinaus sollten betroffene Patienten auf eine ausreichende Salz- und Flüssigkeitszufuhr (5–10 Gramm Salz, 3 Liter Wasser oder elektrolythaltige Flüssigkeit pro Tag) achten.

Zugelassene Medikamente für das PASC-CVS gibt es derzeit nicht. Empirisch könne aber, wie die Autoren ausführen, auf vorhandene Substanzen zurückgegriffen werden, wie Betablocker oder Kalziumkanalblocker vom Nicht-Dihydropyridin-Typ bei Palpitationen, Ivabradin bei schwerer Fatigue, Fludrocortison oder Midodrin bei orthostatischer Intoleranz.

Return-to-Sport-Empfehlungen

Schon zu Beginn der Pandemie wurden Positionspapiere zum Umgang mit Leistungssportlerinnen und -sportlern, die sich mit SARS-CoV-2 infiziert haben, veröffentlicht. Seither hat sich allerdings einiges getan. Die ACC-Experten sahen es deshalb an der Zeit, die Return-to-Sport-Empfehlungen mit Blick auf die aktuelle Evidenz anzupassen.  

Bei Beschwerdefreiheit oder milden Beschwerden

Neu ist, dass bei asymptomatischen Athleten mit positivem COVID-19-Test eine dreitägige Sportpause für ausreichend erachtet wird. In vorherigen Positionspapieren waren 10–14 Tage die Regel. Sportler mit milden Beschwerden sollten so lange mit dem Trainingsbeginn warten, bis die Symptome verschwunden sind. Aktuelle Daten deuten an, dass eine Myokarditis oder eine klinisch relevante Myokardbeteiligung bei Leistungssportlern mit einer milden COVID-Erkrankung, ohne kardiopulmonale Beschwerden, unwahrscheinlich sei, begründen die Autoren ihre Entscheidung. In beiden Situationen – also bei Beschwerdefreiheit oder milden Symptomen – sind den Experten zufolge keine kardiologischen Untersuchungen vonnöten.

Bei kardiopulmonalen Beschwerden

Leiden die Athleten an kardiopulmonalen Beschwerden, sollten sie intensives Training so lange nicht betreiben, bis ihre Symptome vollständig verschwunden sind, die Selbstisolation beendet und eine kardiologische Untersuchung vorgenommen wurde. Darüber hinaus empfehlen die Experten eine individualisierte stufenweise Rückkehr zum Wettkampfsport.

Die kardiologische Basisdiagnostik beinhaltet idealerweise ein EKG, ein Troponin-Test (am besten ein hochsensitiver Assay) und eine Echo. Die Athleten sollten auch dann entsprechend untersucht werden, wenn die kardiopulmonalen Beschwerden sich bei Wiederaufnahme ihrer Trainingsaktivitäten neu entwickeln.

Eine Kardio-MRT empfehlen die Experten nur dann, wenn bei der initialen Diagnostik Auffälligkeiten festgestellt werden oder die Beschwerden persistieren. Ein MRT-Screening von asymptomatischen Athleten oder Sportlern mit nicht-kardiopulmonalen Beschwerden bringe wahrscheinlich keinen wirklichen Gewinn, machen sie deutlich. „Ein zusätzlicher maximaler Belastungstest kann sinnvoll sein in Fällen mit persistierenden kardiopulmonalen Symptomen, aber erst dann, wenn eine Myokarditis im MRT bereits ausgeschlossen wurde“, fügen die Spezialisten hinzu.

Athleten mit einer Myokarditis-Diagnose sollten eine Sportpause von 3 bis 6 Monaten einhalten. Im Anschluss daran wird zu einer erneuten kardiologischen Untersuchung geraten. Eine Rückkehr zum Training wird nur dann empfohlen, wenn dabei folgende Faktoren erfüllt sind:

• keine kardiopulmonalen Beschwerden,
• Normalisierung der Labor-Hinweise für einen Myokardschaden,
• Normalisierung der LVEF,
• keine spontanen/induzierbaren Rhythmusstörungen im EKG-Monitoring oder im Belastungstest.

Das gesamte Konsensuspapier könnten Sie über diesen Link herunterladen.