Nachrichten 04.05.2020

COVID-19: Neue Studien entlasten RAAS-Inhibitoren

Gleich drei Studien mit unterschiedlichem Design belegen, dass RAAS-Hemmer im Kontext einer SARS-CoV-2-Infektion kein Risiko darstellen. Deshalb die klare Message: Medikamente nicht absetzen!

Manche Annahmen zu COVID-19 verbreiten sich fast so schnell wie das Virus selbst. So ist die Hypothese, dass ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) im Kontext einer SARS-CoV-2-Infektion ein Risiko darstellen könnten, rasend schnell von den Medien aufgegriffen worden. Seither bemühen sich Wissenschaftler weltweit, diese Substanzklasse quasi zu rehabilitieren. Gleich drei Studien unterschiedlichen Designs, die aktuell im „New England Journal of Medicine“ erschienen sind, ist dies jetzt gelungen.

Drei Annahmen wurden widerlegt

„Alles in allem liefern diese drei Studien keinen Beweis für die Hypothese, dass ACE-Inhibitoren oder ARB mit einem erhöhten Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion, einem erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf für die Infizierte oder einem erhöhten intrahospitalen Sterberisiko für positiv getestete Patienten einhergehen“, fassen Dr. John Jarcho und seine Kollegen aus Boston in einem Editorial die Studienergebnisse zusammen.

1. Kein erhöhtes Infektionsrisiko durch RAAS-Inhibitoren

Zunächst zu der ersten Hypothese, die widerlegt werden konnte: Es gibt Hinweise, dass Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) ACE2 hochregulieren. Die transmembrane Variante dieses Proteins fungiert wiederum als Rezeptor für den Viruseintritt, weshalb der Verdacht aufkam, dass die Medikamente das Infektionsrisiko erhöhen könnten. 

In einer Fall-Kontroll-Studie von Prof. Giuseppe Mancia und Kollegen aus Mailand hatten entsprechend behandelte Patienten allerdings kein höheres Risiko, sich mit dem SARS-CoV-2-Virus zu infizieren, als Patienten ohne eine solche Therapie.

Insgesamt 6.272 Patienten, die sich in der Lombardei zwischen dem 21. Februar und 11. März mit dem Virus angesteckt hatten, wurden analysiert und mit 30.759 freiwilligen, nach Alter, Geschlecht und Wohnort gematchten Personen hinsichtlich ihrer Medikamentenverordnungen und klinischen Charakteristika verglichen.

Dabei stellte sich heraus, dass die infizierten Patienten zwar häufiger mit ACE-Inhibitoren oder ARB behandelt worden sind als die Kontrollpersonen. Allerdings war bei ihnen genauso eine vermehrte Einnahme von anderen Antihypertensiva wie Kalziumkanalantagonisten oder Betablocker zu verzeichnen, ganz einfach deshalb, weil die infizierten Patienten häufiger an kardiovaskulären Erkrankungen wie Bluthochdruck litten als die Kontrollpersonen.

Adjustiert auf Begleiterkrankungen und andere Einflussfaktoren war die Einnahme von RAAS-Inhibitoren nicht signifikant mit dem Infektionsrisiko assoziiert (adjustierte Odds Ratio, OR: 0,95 für ARB, bzw. 0,96 für ACE-Inhibitoren). Auch ließ sich kein Zusammenhang mit der Schwere des Infektionsverlaufs feststellen (OR: 0,83 bzw. 0,91).

2. Kein höheres Risiko für schwere Verläufe

Letzteres Ergebnis entkräftet somit auch den Verdacht, RAAS-Inhibitoren würden schwere COVID-19-Verläufe begünstigen. Eine Kohortenstudie von Dr. Harmony Reynolds und Kollegen spricht ebenfalls gegen diese Theorie. Die US-Ärzte haben Testergebnisse von insgesamt 12.594 Patienten aus New York City ausgewertet. Knapp die Hälfte der Patienten (46,8%) wurde positiv auf SARS-CoV-2 getestet, davon wurden 17% als schwere Verläufe eingestuft (bei Einlieferung in die Notaufnahme, Beatmungsunterstützung oder Tod).

Anhand von Versicherungsdaten identifizierten Reynolds und ihr Team COVID-19-Patienten, die mit RAAS-Inhibitoren, Betablocker, Kalziumkanalantagonisten oder Thiazid-Diuretika behandelt worden sind und verglichen deren Prognose mit dem Outcome von Patienten ohne eine solche Verordnung. Mithilfe eines Propensity-Score-Matching  wurden nach Patienten- und klinischen Charakteristika wie Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen und Einnahme anderer Medikamente vergleichbare Patientenpaare gebildet.

Keine der untersuchten Antihypertensivaklassen ging demnach mit einem substanziell erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf einher. Ebenso wenig erhöhten sie das Infektionsrisiko für die damit behandelten Patienten. Ein entsprechendes Matching, in der ausschließlich Personen mit Bluthochdruck berücksichtigt wurden, ergab ebenfalls keine Anhaltspunkte für eine Risikoerhöhung durch Einnahme der jeweiligen Medikamentenklassen.

3. Und auch kein erhöhtes Sterberisiko

Und zu guter Letzt konnten Prof. Mandeep Mehra und Kollegen aus Boston den Verdacht ausräumen, dass RAAS-Inhibitoren das COVID-19-bedingte Sterberisiko erhöhen. Ihre Registerstudie schloss 8.910 Patienten aus 11 Ländern ein, die wegen COVID-19 in eine Klinik eingewiesen werden mussten. In einer multivariaten Regressionsanalyse war weder die Einnahme von ACE-Inhibitoren noch von ARB mit einem erhöhten intrahospitalen Sterberisiko assoziiert. Im Gegenteil, diesen Daten zufolge scheinen zumindest ACE-Inhibitoren sich eher positiv auf die Prognose auszuwirken mit einer Odds Ratio von 0,33; dies galt aber nicht für die ARB (OR: 1,23). Die Einnahme von Statinen ging ebenfalls mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit einher (OR: 0,35).

Die positiven Ergebnisse für Statine und ACE-Inhibitoren sollten Ärzte nach Ansicht der Editorialverfasser allerdings nicht zum Anlass nehmen, die Medikamente bei COVID-19-Patienten ohne weitere klinische Indikation zu verschreiben. Ohne Vorliegen einer randomisierten Studie sei der Einfluss von unbekannten Störfaktoren nicht auszuschließen, begründen Jarcho und Kollegen ihre vorsichtige Haltung.  

Erneut bestätigt hat sich in der Studie von Mehra et al., dass Menschen in einem Alter über 65 Jahre (OR: 1,93), mit kardiovaskulären Grunderkrankungen wie Herzinsuffizienz, KHK oder Rhythmusstörungen (OR zwischen 1,95 und 2,70), Patienten mit COPD (OR: 2,96) und Raucher (OR: 1,79) besonders gefährdet sind, in der Klinik an COVID-19 zu versterben. Einen gewissen Überlebensvorteil scheinen Frauen zu haben, unabhängig von ihrem Alter (OR: 0,79).   

Fazit: RAAS-Inhibitoren nicht absetzen

Alle drei Studien bestärken somit die aktuellen Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften und vieler Experten, die sich klar gegen das Absetzen von RAAS-Inhibitoren aus Sorge vor einer SARS-CoV-2-Infektion oder einem schweren Erkrankungsverlauf aussprechen.

Literatur

Jarcho JA et al. Inhibitors of the Renin–Angiotensin–Aldosterone System and Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMe2012924

Mancia G et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2006923

Reynolds HR et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2008975

Mehra M et al. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19; N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2007621

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