Nachrichten 09.11.2020

Leistungssportler mit COVID-19 – welche Diagnostik wann angebracht ist

Wann dürfen SARS-CoV-2 positiv getestete Leistungssportler wieder trainieren? US-amerikanische Sportkardiologen haben dazu neue Empfehlungen ausgesprochen. Ein deutscher Experte stimmt nicht in allem überein.

Immer mehr Leistungssportler werden positiv auf SARS-CoV-2 getestet. Viele von ihnen haben keine oder kaum Symptome. Nichtsdestotrotz ist über die Auswirkungen der Virusinfektion bei Sportlern noch wenig bekannt. Und es gibt begründete Sorgen, dass sich darunter eine Myokarditis entwickeln kann, die im schlimmstenfalls einen plötzlichen Herztod auslöst.

US-amerikanische Sportkardiologen haben deshalb im Mai ein Konsensuspapier herausgebracht, mit Empfehlungen zur Diagnostik und zum Trainingsbeginn. In einem aktuell erschienenen Update-Dokument haben die Autoren um Prof. Jonathan Kim gewisse Anpassungen vorgenommen.

Auf Anfrage von kardiologie.org erklärt Prof. Martin Halle aus München, amtierender Präsident der „European Association of Preventive Cardiology” (EAPC), warum er nur in Teilen mit den neuen Empfehlungen übereinstimmt.

Empfehlungen zur Trainingsrückkehr

Bei keinen oder milden Beschwerden

Neu ist, dass die US-Ärzte nicht mehr wie vormals eine Sportpause von 14 Tagen empfehlen, sondern eine zehntägige Ruhephase nach einem positivem Testergebnis für ausreichend halten, wenn die Sportler keine Beschwerden haben. Sportlern mit milder Symptomatik wird empfohlen, ab dem Zeitpunkt des Beschwerdebeginns zehn Tage lang kein Sport zu treiben, und nur dann zum Training zurückzukehren, wenn die Symptomatik vollständig abgeklungen ist.

Halle steht dieser Neuerung kritisch gegenüber: „Zehn Tage nach einem positiven Testergebnis wieder Sport zu machen, halte ich nicht für richtig.“ Seine Zurückhaltung begründet der Sportkardiologe aus München mit den bisherigen Erkenntnissen zum Verlauf der Erkrankung: „Man wisse ganz klar, dass sieben bis zehn Tage nach der Infektion ein Zytokinsturm auftreten kann, auch bei Menschen, die wenige klinische Beschwerden haben.“ Darüber hinaus verweist er auf die hiesigen Verordnungen, nach der eine 14-tägige Quarantäne nach positiven Coronatest einzuhalten ist.

Bei moderaten Beschwerden

Sportler mit moderater Symptomatik, die ambulant versorgt werden können, wird in dem Update-Dokument geraten, frühestens zehn Tage nach vollständigem Abklingen der Beschwerden zum Training zurückzukehren (vormals 14 Tage). Ausschlaggebend ist also der Zeitpunkt der Beschwerdefreiheit und nicht der Tag des positiven Testergebnisses.

Bei starken Beschwerden

Sportler, die wegen schwerer COVID-19-Symptome stationär behandelt werden müssen, sollten mit sportlicher Aktivität frühestens 14 Tage nach vollständigem Abklingen der Beschwerden beginnen, aber nur, wenn sie medizinisch besonders hinsichtlich Herz und Lunge untersucht worden und freigegeben sind. 

Generell gilt also: Kein Training, wenn noch Beschwerden vorhanden sind. Die Aktivität sollte langsam gesteigert und ärztlich überwacht werden.

Voraussetzung für den Trainingsbeginn ist eine unauffällige Diagnostik (s. unten). Im Falle einer Herzbeteiligung gelten die „Return to Play“-Empfehlungen nach Myokarditis. Diese besagen, dass vor Wiederaufnahme des Trainings drei bis sechs Monate nach Erkrankungsbeginn erneut ein Ruhe-EKG, 24-Stunden-Holter-Monitoring und ein Belastungs-EKG vorgenommen werden sollte. Eine Trainingsrückkehr wird nach dieser Zeit (also frühestens nach 3 Monaten) nur für sinnvoll erachtet, wenn die folgenden drei Faktoren alle gegeben sind:

  • Kammerfunktion hat sich normalisiert, 
  • kardiale Biomarker und Entzündungsmarker sind wieder im Normbereich,
  • im Holter- und Belastungs-EKG sind keine klinisch relevanten Rhythmusstörungen zu sehen. 

Empfehlungen zur Diagnostik

Bei beschwerdefreien Sportlern erachten die US-Kardiologen eine kardiovaskuläre Diagnostik für nicht notwendig. Prinzipiell raten sie auch bei leichter Symptomatik davon ab, nach individueller Abwägung könne es jedoch sinnvoll sein.

EKG und Troponin gehört zur Basisdiagnostik

Halle hingegen würde bei solchen Patienten auf eine Diagnostik nicht verzichten wollen. „Wir haben es mit Leistungssportlern zu tun, die im Hochleistungsbereich aktiv sein wollen, da kann man nicht einfach sagen, wir machen jetzt keine Diagnostik“, stellt er gegenüber kardiologie.org klar. Das Problem ist seiner Ansicht nach, dass eine Herzbeteiligung von Sportlern im Gegensatz zu einer eingeschränkten Lungenfunktion möglicherweise nicht bemerkt wird. Eine Myokarditis äußere sich bei Sportlern sehr oligosymptomatisch, erläutert Halle seine Bedenken. In jedem Falle würde der Sportkardiologe deshalb ein EKG und eine Blutuntersuchung auf kardiale Biomarker ebenso vornehmen wie eine Echokardiografie und Belastungs-EKG.

Dazu raten auch die US-Kardiologen, allerdings regelhaft nur bei Patienten mit mittelmäßiger bis schwerer Symptomatik. 

Doch sind Troponin-Erhöhungen bei Sportlern überhaupt aussagekräftig? Auf solche Bedenken entgegnet Halle, dass transiente Troponin-Anstiege nur unmittelbar nach extremen Anstrengungen beobachtet werden. Wie seine US-Kollegen empfiehlt er deshalb, den Troponin-Test nach ein bis zwei Tagen Sportpause zu veranlassen. Dann könne man das Ergebnis sicherlich einordnen.

Wann ein MRT sinnvoll ist

Fällt der Troponin-Test positiv aus, sind laut dem Konsensuspapier ein kardiales MRT, ein Belastungstest und ggf. auch ein ambulantes Rhythmusmonitoring angebracht.

Auch Prof. Halle rät dazu, ein MRT erst bei Verdacht auf eine Myokarditis und entsprechender Beschwerden vorzunehmen, beispielsweise dann, „wenn Symptome persistieren oder die Sportler nicht mehr so richtig auf die Beine kommen“. Ein MRT-Screening für alle Sportler mit positivem SARS-CoV-2-Testergebnis erachtet er wie seine US-Kollegen für nicht sinnvoll. Denn natürlich gebe es falsch-positive Befunde, je nach Studienlage finden sich bei circa 10% der Leistungssportler MRT-Veränderungen.

Definitiv besorgniserregend sind laut Halle akute ödematöse Veränderungen des Myokards im Sinne einer T2-Erhöhung. Im Falle einer Myokardnarbe, also eines positiven Late Gadolinum Enhancement (LGE), hängt die Relevanz von der Ausprägung ab. Dabei sei zu beachten, dass das LGE erst zwei bis drei Wochen nach der Infektion positiv ausfallen kann. Zeigt sich nach dieser Zeit ein ausgeprägtes LGE, sollte dies laut Halle durchaus Konsequenzen haben, „weil der Patient dann ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod hat.“

Aussicht: „Hohe Durchseuchung im Leistungssport“

Und welche Auswirkungen wird SARS-CoV-2 auf den Leistungssport haben? In den nächsten Wochen erwartet Halle eine zunehmende Durchseuchung. Die Zahlen seien in den letzten zwei bis drei Wochen dramatisch angestiegen, berichtete er. Halle glaubt, dass die Durchseuchung im Leistungssport momentan schon sehr viel größer ist als vermutet. Wie hoch sie tatsächlich ist, wird in einer derzeit laufenden Studie untersucht. An allen sportmedizinischen Abteilungen Deutschlands werden Antikörpertiter von Leistungssportler bestimmt.

Der Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion ist bei Sportlern in der Regel milde. Viele würden kaum etwas bemerken, berichtet Halle von seinen Erfahrungen. Es gebe aber durchaus welche, die Einschränkungen in ihrer Belastbarkeit aufweisen. Wie sich die Infektion in der Breite auf den Leistungssport auswirkt, ist deshalb seiner Ansicht nach aktuell noch nicht absehbar.

Literatur

Kim JH et al. Coronavirus Disease 2019 and the Athletic Heart: Emerging Perspectives on Pathology, Risks, and Return to Play. JAMA Cardiol. 2020. DOI:10.1001/jamacardio.2020.5890

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