Nachrichten 20.03.2020

COVID-19-Patient mit fulminanter Myokarditis – so wurde er gerettet

Ein 37-jähriger Patient entwickelt unter einer Coronavirus-Infektion eine fulminante Myokarditis. Die behandelten Ärzte entscheiden sich für einen umstrittenen Behandlungsversuch – und hatten damit Erfolg.

SARS-CoV-2 kann schwere Herzschädigungen verursachen, mitunter wird über Myokarditiden berichtet. Eine entsprechende Kasuistik haben chinesische Ärzte nun im „European Heart Journal“ publiziert.

Vorbild für andere Fälle?

Es handelt sich mit 37 Jahren um einen ziemlich jungen Patienten, der unter der Virusinfektion eine fulminante Myokarditis entwickelt hat. Hongde Hu und sein Team konnten den Patienten retten – indem sie ihn frühzeitig mit Glukokortikoiden und Immunglobulinen behandelt haben.

Die Ärzte vom West China Hospital in Chengdu, Sichuan, sind überzeugt, dass dieser Fall „für die Behandlung ähnlicher Patienten hilfreich ist“. Allerdings ist die von ihnen gewählte Vorgehensweise nicht ganz unumstritten.

Anamnese und Diagnostik

Doch zunächst zur Fallgeschichte:

  • Der Patient wird am 14. Januar 2020 mit seit drei Tagen anhaltenden Brustschmerzen, Dyspnoe und begleitendem Durchfall in die Klinik aufgenommen. 
  • Sein Blutdruck sinkt auf 80/50 mmHg. 
  • In der Röntgenaufnahme ist eine deutliche Vergrößerung des Herzens zu sehen.
  • Das CT legt ebenfalls den Verdacht einer Kardiomegalie nahe, zudem zeigen sich Anzeichen für eine Lungenentzündung und Pleuraerguss. 
  • Im EKG legt eine ST-Streckenhebung den Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt nahe,
  • die notfallmäßig durchgeführte CT-Koronarangiografie deckt auf, dass keine Koronarstenose hinter den Beschwerden des Patienten steckt. 
  • Troponin T (˃ 10.000 ng/L) und Kreatininkinase-Isoenzyme CK-MB (112,9 ng/L) sind deutlich erhöht. Das BNP erreicht einen Wert von bis zu 21.025 ng/L (pg/ml).
  • In der Echokardiografie bestätigt sich die Herzvergrößerung, darüber hinaus zeigt sich eine deutliche Einschränkung der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) von 27%. Der linksventrikuläre enddiastolische Durchmesser (LVEDD) betrug 58 mm, die Durchmesser des linken und rechten Vorhofs lagen bei 39 bzw. 48 mm und die Größe des rechten Ventrikels bei 25 mm. 
  • Der Nukleinsäure-Test fällt für das Coronavirus positiv aus, andere respiratorische Viren lassen sich im Sputum nicht nachweisen.

So konnte der Patient gerettet werden

Aufgrund dieser Befunde stellen Hu und Kollegen die Diagnose einer fulminanten Coronavirus-induzierten Myokarditits mit kardiogenem Schock und Lungenentzündung. Um die Inflammation zu unterdrücken, entscheiden sich die Ärzte für eine Therapie mit Methylprednisolon (200 mg/Tag für 4 Tage). Zudem geben sie dem Patienten Immunglobuline zur Stärkung des Immunsystems (20 g/Tag für 4 Tage). 

Des Weiteren behandeln sie den Patienten mit Noradrenalin, um den Blutdruck zu erhöhen, und mit Diuretika (Torasemid und Furosemid), um die Herzlast zu senken. Zusätzlich setzen die Ärzte Milrinon zur Steigerung der myokardialen Kontraktilität, Piperacillin-sulbactam gegen die Infektion und einen Protonenpumpen-Inhibitor (Pantoprazol) als Magenschutz ein.  

Glukokortikoide gegen Hyperinflammation

Die Behandlung ist erfolgreich: Die Beschwerden des Patienten gehen merklich zurück, Herzgröße und -funktion normalisieren sich und nach drei Wochen erreichten die Marker für Myokardschädigungen wie das Troponin wieder Normalwerte.

Dieser Fall deute darauf hin, dass eine frühe antinflammatorische Therapie mit Glukokortikoiden sowie eine Behandlung mit Immunglobulinen bei derart betroffenen Patienten von bedeutsamem Nutzen seien, lautet das Fazit der behandelten Ärzte.

Das sind Anzeichen einer Hyperinflammation

Die Rationale für ihre Therapieentscheidung sind andere Fallberichte, die darauf hindeuten, dass eine viralbedingte Hyperinflammation für viele Todesfälle durch COVID-19 verantwortlich ist. Wissenschaftler um Dr. Puja Mehta aus London empfehlen in der Fachzeitschrift „Lancet“ deshalb, alle Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen nach entsprechenden Entzündungsprozessen zu screening, um jene Patienten ausfindig zu machen, die von einer immunsuppressiven Therapie profitieren könnten.

Typische Warnzeichen in der Labordiagnostik sind laut ihren Angaben ein Anstieg des Ferritins, eine verminderte Thrombozytenzahl und das Ausmaß der Erythrozytensedimentationsrate. Zudem weisen Mehta und Kollegen auf einen speziellen Score hin, den HScore (im Web verfügbar: saintantoine.aphp.fr/score/), über den sich das Risiko für das Vorliegen einer sekundären hämophagozytischen Lymphohistiozytose einschätzen lässt.   

Manche Experten haben allerdings Vorbehalte

Doch es gibt auch Experten, die sich kritisch gegenüber Behandlungsversuchen mit Kortikosteroiden bei COVID-19-Infektionen äußern. Diese Substanzen würden Entzündungsprozesse unterdrücken, aber gleichzeitig auch die Immunantwort gegen das Pathogen hemmen, argumentieren Dr. Clark Russell und Kollegen aus Edinburgh in einer weiteren Publikation im „Lancet“. Die bisherigen Beobachtungsdaten deuten ihrer Ansicht nach darauf hin, dass eine Kortikosteroid-Therapie die Clearance von SARS-CoV und MERS-CoV beeinträchtigt und Komplikationen zur Folge haben kann. 

„Es gibt keinen einzigen Anlass, zu erwarten, dass Patienten mit 2019-nCoV-Infektion von Kortikosteroiden profitieren werden“, lautet das Fazit der Wissenschaftler. Im Gegenteil, es sei wahrscheinlicher, dass Patienten davon Schaden nehmen. Russel und Kollegen raten deshalb davon ab, eine solche Behandlung bei Patienten mit COVID-19-induzierten Lungenschäden oder Schock außerhalb von klinischen Studien einzusetzen. Die WHO rät ebenfalls von einer Steroidgabe bei COVID-19-Patienten ab.

Phase III-Studie mit IL-6-Rezeptorantagonisten

Ein weiterer Ansatz ist den bei COVID-19-Infektionen zu beobachtenden Zytokinsturm mit dem IL-6-Rezeptorantagonisten Tocilizumab entgegenzuwirken. In China wurde das zur Therapie der rheumatoiden Arthritis zugelassene Medikament bereits bei Patienten mit COVID-19-Lungenentzündungen und erhöhten IL-6-Werten eingesetzt. 

Das Pharmaunternehmen Roche plant nun gemeinsam mit der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA und der biomedizinischen Forschungs- und Entwicklungsbehörde BARDA eine Phase III-Studie mit Tocilizumab bei Patienten mit schweren COVID-19-Lungenentzündungen. Womöglich wird sich dann auch zeigen, ob und inwieweit der monoklonale Antikörper die Prognose von Patienten mit virusinduzierten Herzschädigungen verbessern kann.

Literatur

Hongde Hu et al. Coronavirus fulminant myocarditis treated with glucocorticoid and human immunoglobulin, Eur Heart J, , ehaa190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa190

Mehta P et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020;Mar 16:[Epub ahead of print] 

Russell C et al. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020;395:473-5. 

Pressemitteilung von Roche: Roche initiates Phase III clinical trial of Actemra/RoActemra in hospitalised patients with severe COVID-19 pneumonia, veröffentlicht am 19. März 2020.

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