Nachrichten 28.04.2020

Diskussion entfacht: Wie sinnvoll sind Steroide bei COVID-19-Myokarditis?

Vereinzelt werden Patienten mit COVID-19-assoziierten Myokarditiden mit hochdosierten Glukokortikoiden behandelt – teils mit Erfolg. Doch es melden sich Gegenstimmen, die solche Therapieversuche kritisch sehen.

Bei COVID-19-Patienten kann es diversen Berichten zufolge zu Myokarditiden kommen. Allerdings scheint dieser Zusammenhang bisher fast das Einzige zu sein, was mit Sicherheit gesagt werden kann.

Aktuell ist die Genese unklar

So ist bisher unklar, welcher Mechanismus für die Entstehung der Herzmuskelentzündung verantwortlich ist: Ist es das Virus selbst, das die Herzmuskelzellen infiziert und direkt schädigt? Oder ist es eine indirekte Folge der übermäßigen infektbedingten Aktivierung des Immunsystems und der damit einhergehenden systemischen Inflammation?

Keine Therapieempfehlungen möglich

Da der pathophysiologische Mechanismus noch nicht mal im Ansatz geklärt ist, ist es nur logisch, dass aktuell kaum valide Aussagen zum Therapiemanagement dieser im Kontext einer SARS-CoV-2-Infektion auftretenden Komplikation gemacht werden können.

„Es kann keine eindeutige Empfehlung für die Behandlung der SARS-CoV-2-assoziierten Myokarditis ausgesprochen werden“, heißt es somit auch in einer COVID-19-Guidance, welche die europäische Kardiologie-Gesellschaft (ESC) herausgebracht hat.

Erfolgreiche Therapieversuche mit Hochdosis-Steroiden

In der Zwischenzeit ist im „European Heart Journal“ eine Diskussion um die optimale Behandlung COVID-19-assoziierter Myokarditiden entfacht. Ausgelöst wurde diese Debatte durch einen Fallbericht. Der darin thematisierte 37-jährige Patient mit einer Coronavirus-induzierten Myokarditis konnte erfolgreich mit einer Methylprednisolon-Therapie (200 mg/Tag für 4 Tage) und Immunglobulinen (20 g/Tag für 4 Tage) behandelt werden (wir berichteten).

Doch einige sehen diese Therapieversuche kritisch

In der Folge äußerten sich allerdings einige Wissenschaftler kritisch zu diesem Therapieversuch. So geben Ärzte aus Neapel um Dr. Vittoria Cuomo zu bedenken, dass die ESC den Einsatz von Immunsuppressiva bei einer akuten Myokarditis prinzipiell erst empfehlen, wenn eine aktive Infektion als Ursache ausgeschlossen werden kann. Der Nutzen einer frühen Glukokortikoid-Therapie bei Patienten mit akuten Myokarditiden habe sich bisher nicht mit Sicherheit beweisen lassen, erläutern sie die aktuelle Studienlage. Bei Mäusen habe eine solche Behandlung eine virale Myokarditis sogar verschlimmert.

Genauso wenig rechtfertigt die Datenlage ihrer Ansicht nach die Gabe von Immunglobulinen in dieser Indikation. Eine solche Therapie würde von der ESC ebenfalls nicht empfohlen.

WHO rät von Steroidtherapie bei COVID-19-Pneumonie ab

Wenig überzeugt von derartigen Therapieversuchen sind auch Kardiologen aus Warschau um Dr. Krzysztof Ozieranski und verweisen dabei auf die aktuellen Empfehlungen der WHO. Die Weltgesundheitsorganisation rät von einer Steroidgabe bei COVID-19-Pneumonien ab, da eine solche Behandlung die virale Clearance beeinträchtigen und das Risiko für eine Sepsis erhöhen könne. 

Ebenso stellen sie den Nutzen einer Immunglobulin-Gabe infrage: Das Plasma normaler Spender würde derzeit kein spezifisch gegen SARS-CoV-2 gerichtetes IgG enthalten, mit Ausnahme von bereits genesenen COVID-19-Patienten.

Dass der Patient aus China nach der Steroidgabe genesen ist, könnte laut Ozieranski und Kollegen auch einfach Zufall sein. In bis zu 50% der Fälle würden akute Myokarditiden spontan abheilen, begründen die Kardiologen ihre Vermutung.

Dieser Kritik entgegen die Ärzte aus Sichuan um Dr. Xin Wei, die den besagten Patienten behandelt haben, mit einer weiteren Stellungnahme. Darin pflichten sie zwar bei, dass eine Glukokortikoid-Therapie bei viral bedingten Myokarditiden umstritten ist, da es an qualitativer Evidenz fehle. Ebenfalls teilen sie die Ansicht, dass Steroide und Immunglobuline bei COVID-19-Patienten mit Myokardschädigungen mit Vorsicht eingesetzt werden sollten.

„Der Versuch ist es wert“

Trotz allem verteidigen sie ihren Therapieversuch: „Wir glauben, dass die Gabe von Glukokortikoiden und Immunglobulinen zur Therapie einer fulminanten Myokarditis Sinn macht und es wert ist, weiter erforscht zu werden.“ 

Als Argument für einen möglichen Nutzen einer solchen Behandlung bringen sie das Ergebnis einer Metaanalyse von 2013 an. Diese habe gezeigt, dass sich die linksventrikuläre Pumpfunktion bei viralbedingten Myokarditiden, die mit Glukokortikoiden behandelt worden sind, deutlicher verbessere. Wei und Kollegen sind zudem überzeugt, dass ein solcher Therapieversuch „relativ sicher“ ist, da sich die Virusreplikation nach der Glukokortikoid-Gabe in dieser Analyse nicht verstärkt habe.

Darüber hinaus verweisen die chinesischen Ärzte auf ein Positionspapier einer ESC-Arbeitsgruppe, demzufolge über eine Therapie mit Glukokortikoiden und Immunglobulinen bei ausgewählten Myokarditis-Patienten nachgedacht werden könne.

Und letztlich gibt ihnen die bisherige Erfahrung offenbar Recht: „Wir haben bei einigen Patienten beobachten können, dass eine frühe Gabe von Glukokortikoiden und Immunglobulinen den Verlauf einer fulminanten Myokarditis verkürzen und die Inzidenz von Multiorganversagen senken kann.“  Sie würden dazu Studien durchführen, führen sie weiter aus.

Hinweise für eine COVID-19-assoziierte Myokarditis

Wenn nicht zur Therapie werden in der COVID-19-Guidance der ESC zumindest Anmerkungen zur Diagnostik einer SARS-CoV-2-assoziierten Myokarditis gemacht. Verdacht schöpfen sollte man demnach bei folgenden klinischen Parametern:

  • akut einsetzende Brustschmerzen, 
  • ST-Strecken-Veränderungen, 
  • Einsetzen von Herzrhythmusstörungen,
  • hämodynamische Instabilität sowie 
  • bei akuter Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock ohne zugrunde liegende kardiovaskuläre Erkrankung.

Verdächtige diagnostische Befunde sind:

  • Dilatation des linken Ventrikels (LV),
  • globale/multisegmentale LV-Hypokontraktilität (in der Point of Care-Echokardiografie),
  • deutlicher Anstieg von Troponin und BNP bzw. NT-proBNP ohne Nachweis einer signifikanten KHK.

Bei Verdacht auf eine Myokarditis empfehlen die Autoren der Guidance initial eine koronare CT-Angiografie (CCTA) und ggf. zur weiterführenden Diagnostik ein Kardio-MRT vorzunehmen. Von einer endomyokardialen Biopsie raten sie bei COVID-19-Patienten ab.

Literatur

ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic; https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance, letztes Update: 21. April 2020

Hu H et al. Coronavirus fulminant myocarditis treated with glucocorticoid and human immunoglobulin, Eur Heart J, , ehaa190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa190

Cuomo V et al. Fulminant myocarditis in the time of coronavirus, Eur Heart J, ehaa354, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa354

Ozieranski K et al. Clinically suspected myocarditis in the course of coronavirus infection, Eur Heart J, ehaa353, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa353

Wei X et al. Glucocorticoid and immunoglobulin to treat viral fulminant myocarditis, Eur Heart J, ehaa357, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa357

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