Nachrichten 18.11.2020

Wie häufig sind Myokarditiden nach Corona-Infektionen?

Im MRT zeigen sich bei COVID-19-Patienten häufig Anzeichen einer Myokarditis. Bei Autopsien verstorbener Patienten sind Myokarditiden hingegen selten festzustellen. Das sei aber kein Widerspruch, betonte ein Experte im Gespräch. Und es heißt nicht, dass die Patienten keine kardiovaskulären Probleme hatten.

Postmortem ist eine Myokarditis bei COVID-19-Patienten offenbar selten festzustellen. In einer Analyse von 277 Autopsie-Befunden wurde nur in 7,2% der Fälle eine Myokarditis dokumentiert.

Dagegen waren in einer vor wenigen Monaten publizierten Studie bei überlebenden COVID-19-Patienten im MRT ziemlich häufig Myokarditis-ähnliche Veränderungen festzustellen (mehr dazu lesen Sie hier).  

„Studienergebnisse widersprechen sich nicht zwangsläufig“

Wie lassen sich diese Unterschiede erklären? Dass sich beide Studienergebnisse nicht zwangsläufig widersprechen, das machte Prof. Dirk Westermann im Gespräch mit kardiologie.org deutlich. Denn die Studien hätten sich auf unterschiedliche Parameter fokussiert, erläuterte der Kardiologe vom Universitären Herz- und Gefäßzentrum UKE Hamburg, der selbst an einer bereits publizierten Autopsie-Studie mit COVID-19-Patienten beteiligt war. 

So sind die Patienten in der Autopsie-Studie bereits verstorben, und direkt nach dem Tod wurde die Obduktion vorgenommen. In der MRT-Studie wurden dagegen überlebende Patienten untersucht, und zwar erst mehrere Wochen nach dem positiven SARS-CoV-2-Testergebnis. Darüber hinaus sind völlig unterschiedliche Methoden zum Einsatz gekommen (Histologie versus MRT). 

Keine formale Definition in Autopsie-Studien

Die beiden Autoren der aktuellen Analyse weisen in der Publikation zudem darauf hin, dass es in Autopsie-Studien „keine formale Definition einer Myokarditis gibt“. Es könnte deshalb eine große Spannbreite an Histopathologien unter dem Begriff „Myokarditis“ fallen, erläutern Prof. Marc Halushka, Baltimore, und Prof. Richard Vander Heide, New Orleans, die Crux bei der Interpretation solcher Daten.  

Generell müssen ihrer Ansicht nach für die Definition einer Myokarditis zwei Faktoren gegeben sein: ein inflammatorisches Infiltrat plus ein angrenzender Myokardschaden. Kleinere Infiltrate ohne Nekrose, so wie es bei Herzen von älteren Menschen häufig zu sehen ist, seien nicht ausreichend für eine Diagnosestellung, betonen die US-Pathologen.

Westermann weist zudem darauf hin, dass die Diagnosestellung einer Myokarditis per Definition allein durch Autopsie-Befunde gar nicht möglich ist. „Eine Myokarditis ist grundsätzlich immer eine Diagnose, die auf einer Biopsie und klinischen Symptomen basiert", erläuterte er.  

Die Interpretation der aktuellen Analyse ist auch deshalb schwierig, weil die Autopsie-Befunde aus unterschiedlichen Studien stammten, somit unterschiedliche Pathologen die Obduktionen vornahmen und dabei unterschiedliche Autopsie-Methoden angewendet haben.  

„Wahre Inzidenz liegt vermutlich noch niedriger“

Nach Ansicht der beiden US-Pathologen sind von den insgesamt 20 gestellten Myokarditis-Diagnosen sogar 16 fragwürdig, weil es sich dabei um unspezifische inflammatorische Infiltrate gehandelt habe. Sprich würde man diese abziehen, beträgt die postmortem Myokarditis-Inzidenz bei COVID-Patienten in dieser Studie gerade mal 1,4%. Halushka und Vander Heide vermuten deshalb, dass die wahre Myokarditis-Inzidenz wahrscheinlich viel niedriger liegt, unter 2%. Und auch bei den verbliebenden vier Fällen in ihrer Studie sei anhand der Dokumente nicht klar, ob die Myokarditis die Todesursache darstellte, bemerken die beiden Pathologen.

Auch Westermann bestätigt auf Anfrage von kardiologie.org, dass sie sowohl in ihrer Autopsie-Studie als auch in der Klinik bisher nur in Ausnahmefällen Myokarditiden nach einer SARS-CoV-2-Infektion feststellen konnten. Die aktuellen Daten würden sich mit ihren decken, berichtete der Kardiologe. „In der Klinik behandeln wir jetzt nicht hunderte Myokarditis-Fälle nach COVID-19-Erkrankungen, ob die Patienten in ein paar Jahren vorstellig wegen, kann ich aktuell aber nicht sagen."

Doch obwohl die Inzidenz von Myokarditiden so niedrig ist, möchten die US-Pathologen die kardiovaskulären Auswirkungen einer SARS-CoV-2-Infektion nicht herunterspielen: „Eine geringe Anzahl an Myokarditiden heißt nicht, dass mit SARS-CoV-2-Infizierte keine kardiovaskuläre Probleme haben“, betonen sie in der Publikation. 

Heterogene Befunde

Denn wie ihre Analyse zeigt, finden sich abseits dieser Diagnose diverse andere histopathologische Herzbefunde. Fast bei der Hälfte aller obduzierten Patienten war das Herz-Kreislauf-System zumindest einmal auf irgendeine Weise von der Virusinfektion betroffen. Neben Myokarditiden ließ sich bei 4,7% der Patienten ein akuter Myokardinfarkt feststellen, bei 13,7% eine Einzelzellnekrose, 12,6% hatten eine Inflammation außerhalb des Myokards, bei 6,9% fand sich eine Perikarditis und bei 10,8% Thrombosen in kleinen Blutgefäßen, 4% hatten eine Amyloidose und 3,2% intravaskuläre Megakaryozyten. Thromboembolische Komplikationen wie tiefe Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien wurden bei jedem fünften obduzierten Patienten dokumentiert.  

Einige Befunde wurden konsistent über die unterschiedlichen Studien hinweg berichtet, andere wiederum sind spezifisch nur von einzelnen Gruppe aufgeführt worden, beispielsweise wurden intraluminale Megakaryozyten nur in einer einzigen Studie, aber dort bei allen sieben Autopsien festgestellt.

Checkliste für die Dokumentation

Die beiden Pathologen vermuten deshalb, dass womöglich solche ungewöhnlicheren, subtileren Befunde bei COVID-19-Patienten in der Routine zum Teil übersehen wurden. Um dem entgegen zu wirken, sprechen sie für eine stärkere Vereinheitlichung bzw. verbesserte Dokumentation von COVID-19-assoziierten Pathologien des Herzens aus. Als Hilfestellung verweisen sie in der Publikation auf eine spezielle Checkliste, welche die Dokumentation erleichtern könnte.  

Einschränkend vermerken die US-Pathologen, dass sie in ihrer Analyse keine elektronenmikroskopische Befunde oder positive mittels PCR detektierte Virusnachweise im Myokard gesammelt haben.

Literatur

Halushka MK, Vander Heide RS. Myocarditis is rare in COVID-19 autopsies: cardiovascular findings across 277 postmortem examinations. Cardiovasc Pathol. 2020;Epub ahead of print. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carpath.2020.107300

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