Nachrichten 03.02.2021

Update COVID-19-Therapie: Was wirklich hilft

Seit Beginn der Corona-Pandemie wird nach Therapien gesucht, die die Virusinfektion eindämmen und schwere Verläufe verhindern können. Die Studienlage ist extrem unübersichtlich, wie ein Experte beim DGKOnline2021 berichtet. Und nur wenig scheint wirklich zu helfen.

Seit das SARS-CoV-2-Virus bekannt ist, gab es alle acht Minuten eine neue Veröffentlichung zu diesem Thema. Nicht verwunderlich also, dass es angesichts der zahlreichen Publikationen schwierig ist, den Überblick zu behalten. Das gilt auch für mögliche Therapieansätze, die bei COVID-19 wirksam sein könnten. Was also hilft wirklich?

„Völlig unmöglich, dass das alles Wissenschaft ist, und völlig unmöglich, da den Überblick zu behalten“, diskutierte Dr. Alexander Kersten die Problematik beim DGKOnline2021-Kongress. In seinem Vortrag hat der Kardiologe von der Uniklinik RTWH Aachen die Datenlage für die potenziellen Therapiekandidaten genauer unter die Lupe genommen und daraus Empfehlungen für den Klinikalltag abgeleitet.

1. Steroide

Die beste Evidenz für eine Wirkung bei COVID-19 gibt es für Steroide. Diese sind laut Kersten „extrem gut untersucht“. Wie der Kardiologe berichtete, ist „Dexamethason derzeit die Standardtherapie in Deutschland für COVID-19-Patienten, die hospitalisiert sind und eine Indikation für eine Sauerstofftherapie aufweisen“. Empfohlen wird die Gabe von 6 mg pro Tag für 10 Tage.

Gestützt werden die Empfehlungen durch insgesamt 16 Studien, darunter auch größere randomisierte Studie. In der RECOVERY-Studie etwa hat Dexamethason die Überlebenschancen von hospitalisierten COVID-19-Patienten im Vergleich zur Standardtherapie signifikant verbessert. Profitiert haben allerdings nur Patienten, die beatmet werden mussten: deren 28-Tage-Mortalität wurde um relativ 36% (bei invasiver Beatmung) bzw. 18% (bei alleiniger Sauerstofftherapie) gesenkt. Auch in der CoDEX-Studie hatte sich Dexamethason vorteilhaft auf den Krankheitsverlauf von Patienten mit mittelgradigem bis schweren akuten Lungenversagen ausgewirkt: Das Risiko, beatmet werden zu müssen, war geringer.  

Für Hydrocortison gibt es ebenfalls Studien, die eine Wirksamkeit nahelegen. In der randomisierten REMAP-CAP-Studie waren intensivpflichtige COVID-Patienten, die damit behandelt wurden, seltener auf eine Organunterstützung angewiesen.  

Je kränker die Patienten seien, desto mehr profitierten sie von einer Steroidtherapie, schloss Kersten aus diesen Daten. „Deshalb sollte Dexamethason bei kritisch kranken oder mäßig kranken COVID-19-Patienten eingesetzt werden.“

Trotz der umfassenden Datenlage gibt es noch Unsicherheiten im Einsatz der Steroide. So weiß man laut Kersten momentan nicht, ob man im Falle eines Schocks Dexamethason oder Hydrocortison verwenden sollte. Ebenfalls unklar sei, ob bei anhaltenden Organstörungen eine prolongierte Hydrocortisontherapie helfen könnte.  

Was Nebenwirkungen betrifft, gibt es schon soweit Klarheit, dass unter der Steroidbehandlung offenbar kein erhöhtes Risiko für nosokomiale Infektionen besteht. Allerdings sei zu befürchten, dass es in der Folge häufiger zu fungalen Superinfektionen mit Aspergillus komme, berichtete Kersten. Darauf zumindest deutet eine Registeranalyse aus Europa hin, in den USA hingegen wurde ein solcher Anstieg nicht beobachtet.

2. Rekonvaleszenzplasma

Deutlich weniger Evidenz gibt es für die Wirksamkeit von rekonvaleszenten Plasma. Die Idee dahinter: Antikörper, die aus dem Blutplasma genesener COVID-Patienten gewonnen werden, sollen eine passive Immunisierung bewirken. Nur eine Studie sei hier allerdings wirklich zitierbar, gab Kersten zu bedenken. In dieser randomisierten Studie hatte die Behandlung keinen signifikanten Effekt auf den klinischen Verlauf der Patienten gehabt. Einzig die Konversionsrate vom positiven zum negativen Virusnachweis nach 72 Stunden war nach der Plasmagabe höher.

„Es gibt somit keinen soliden Effekt“, lautete das Fazit von Kersten. Zusätzlich zu der sehr vagen Studienlage gibt es einige Unsicherheiten zur Therapieanwendung: Wann sollte das Plasma verabreicht werden, schon früh oder erst als Rescuetherapie? Kann es zusammen mit Steroiden gegeben werden? Zum aktuellen Zeitpunkt solle die Behandlung deshalb außerhalb von Studien nicht eingesetzt werden, lautete das Fazit des Kardiologen.

3. Monoklonale Antikörper

Für monoklonale Antikörper gibt es im Prinzip noch weniger Evidenz, dass sie bei COVID-19 helfen, wie Kersten ausführte. Konkret geht es um Bamlanivimab, einem Antikörper, der gegen das Spike-Protein von SARS-CoV-2 gerichtet ist. Diesen Antikörper hatte sich die Bundesregierung erst kürzlich in größeren Mengen eingekauft.

Aber: Die FDA hat Bamlanivimab nur eine Notfallzulassung für die Behandlung von milden bis moderat erkrankten COVID-Patienten erteilt, nicht aber für hospitalisierte Patienten. „Das was sich die Bundesregierung gerade erst beschafft hat, ist somit eigentlich nicht von der FDA zugelassen für den Einsatz im Krankenhaus“, stellte Kersten klar. Bisher existierten auch keine belastbaren Daten, dass der monoklonale Antikörper COVID-19-Patienten wirklich etwas nütze. Ähnlich wie das Rekonvaleszenzplasma scheint er Kerstens zufolge wahrscheinlich bloß die Viruslast senken zu können.  

4. Il-6-Antagonisten

Widersprüchlich ist die Studienlage für Tocilizumab, einem Antagonisten gegen Interleukin-6. In einer im New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie hatte das entzündungshemmende Medikament keinerlei positiven Effekt auf den klinischen Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion gehabt. Die Studie sei allerdings underpowered gewesen, betonte Kersten, also sei gar nicht in der Lage gewesen, einen klinisch relevanten Unterschied aufzuzeigen.

Daten, die offiziell noch nicht begutachtet sind, legen dagegen eine Wirksamkeit nahe: Laut einer Preprint-Version der REMAP-CAP-Studie scheint Tocilizumab bei kritisch kranken COVID-Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit sowohl die Notwendigkeit einer Organunterstützung als auch das Sterberisiko reduzieren zu können. „Möglicherweise gibt es also für kritisch kranke Patienten eine Indikation für IL-6-Antagonisten“, schloss Kersten aus diesen vorläufigen Daten. „Doch wir reden hier über eine Studie, die noch gar nicht veröffentlicht ist“, gab der Kardiologe einschränkend zu bedenken. Bis die Studie nicht publiziert sei, sollten diese Substanzen im Alltag nicht verwendet werden.

5. Remdesivir

Ebenfalls umstritten ist die Datenlage zu Remdesivir, einem Virostatikum, das schon früh als potenzielle COVID-19-Therapieoption für Gesprächsstoff sorgte. Von vielen Krankenhäusern sei das Medikament in der ersten Phase sicherlich auch verwendet worden, vermutet Kersten. Erste Daten hätten durchaus dafür gesprochen, dass Remdesivir sich vorteilhaft auswirke und sicher sei.  

So erholten sich die mit Remdesivir behandelten COVID-19-Patienten in einer randomisierten Studie schneller als die Patienten aus der Kontrollgruppe. Allerdings war das nur der Fall, wenn sie noch einigermaßen gesund waren. Bei intensivpflichtigen Patienten zeigte die Behandlung dagegen kaum Wirkung. In zwei weiteren Studien wurde das Medikament deshalb nur bei Patienten mit leichtem bis moderatem Verlauf getestet. Auch hier zeigte sich ein Trend zu einem besseren Verlauf mit Remdesivir, eine über fünf Tage hinausgehende Behandlung brachte keinen weiteren Vorteil.

Im Gegensatz dazu ist das Urteil der WHO Solidarity-Studien für Remdesivir ernüchternd: Kein Effekt auf die Krankenhaus-Sterblichkeit.  

„Wahrscheinlich hat Remdesivir keinen oder nur wenig Effekte bei COVID, und wenn es eine Wirkung hat, dann nur bei den weniger kranken Patienten und dann auch nur auf die Erholung und nicht auf die Mortalität“, fasste Kerstens die Datenlage zusammen.

6. Hydroxychloroquin

Hydroxychloroquin war zu Beginn der Pandemie in aller Munde. Der Hype um diesen potenziellen Therapiekandidaten ist inzwischen aber völlig verflogen. Die Studien dazu verliefen enttäuschend, wobei die Datenlage schon von Anfang an dürftig war. „Relativ früh gab es bereits Daten aus Beobachtungsstudien, die zeigten, dass Hydroxychloroquin bei COVID-19 keine gute Therapie ist“, so Kersten. Und als dann auch die WHO-Studien keinerlei Effekte zeigen konnten, war Hydroxychloroquin endgültig aus dem Rennen: Weder akut noch prophylaktisch sollte man es einsetzen, so das eindeutige Fazit des Kardiologen.

7. Colchicin

Ganz aktuell hat Colchicin als potenzieller COVID-Therapiekandidat medial für Aufmerksamkeit gesorgt. Laut einer Pressemitteilung scheint das altbekannte Gichtmittel Krankenhauseinweisungen verhindern zu können (genaueres dazu hier). Kersten betonte aber in der anschließenden Diskussion, dass auch in diesem Falle die Daten noch nicht begutachtet wurden. Somit müsse man erst die offizielle Publikation abwarten, ehe sich daraus Schlüsse ziehen lassen.


Info

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Literatur

Kersten A: Aktuelle medikamentöse Therapie bei COVID-19, vorgestellt am 26. Januar 2021 beim Kongress DGKOnline2021

Highlights

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Corona, COVID-19 & Co.

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