Nachrichten 27.08.2020

Welches Antikoagulations-Regime ist bei COVID-19 am besten?

Therapeutisch oder prophylaktisch, Heparin oder NOAKs? Welches Antikoagulations-Regime sich für COVID-19-Patienten am besten eignet, ist noch immer unklar. Eine neue Analyse zeigt nun zumindest Tendenzen auf.

Die Antikoagulations-Regime bei COVID-19-Patienten unterscheiden sich je nach Klinik deutlich. Der Grund: Es gibt noch keine harte Evidenz, von welchem Antikoagulans, in welcher Dosis und welcher Dauer die Patienten am meisten profitieren.

Ärzte vom Mount Sinai Health System in New York haben nun erneut mit einer retrospektiven Untersuchung versucht, mehr Klarheit in diese Angelegenheit zu bringen. Bereits vor wenigen Monaten hatte dieselbe Gruppe vorläufige Ergebnisse publiziert, die andeuteten, dass eine therapeutische Antikoagulation die Überlebenschancen von SARS-CoV-2-infizierten Patienten erhöhen könnten.

Sterberisiko um 50% geringer

Die neue Analyse erweitert die ersten Ergebnisse um weitere Patientendaten und Autopsiebefunde. Daten von insgesamt 4.389 Patienten haben Prof. Girish Nadkarni und Kollegen dafür analysiert. Knapp die Hälfte der Patienten (44,6%) hatte während ihres Klinikaufenthaltes eine prophylaktische Antikoagulation erhalten, jeder fünfte (20,5%) eine therapeutische und 34,9% blieben ohne antithrombotische Behandlung.

Beide Antikoagulations-Regime, therapeutisch wie prophylaktisch, waren mit einem um etwa 50% signifikant geringerem Risiko assoziiert, in der Klinik zu versterben, im Vergleich zu keiner Antikoagulation (adjustierte Hazard Ratio, aHR: 0,53 und 0,50; p ˂ 0,001). Auch mussten die so behandelten Patienten verhältnismäßig seltener intubiert und mechanisch beatmet werden (aHR: 0,69 und 0,72; p= 0,02 und 0,003).

Tendenzieller Vorteil für therapeutische Dosierung

Vergleicht man beide Dosierungen, scheint die therapeutische einen tendenziellen Vorteil mit sich zu bringen, wenn man nur die innerhalb von 48 Stunden nach Klinikaufnahme begonnenen Behandlungen zählt. Die höhere Dosierung ging mit einem um 14% geringerem Sterberisiko einher im Vergleich zu niedrigeren, nach Adjustierung auf diverse klinische Charakteristika; die Signifikanz wurde jedoch knapp verfehlt (aHR: 0,86; p=0,08). Bzgl. der Intubations-Häufigkeit gab es keine Unterschiede zwischen beiden Regimen.

Welche Substanz eignet sich am besten?

Bei Betrachtung der einzelnen Substanzen scheint bei prophylaktischem Einsatz niedermolekulares Heparin einen gewissen Vorteil bzgl. des Sterberisikos gegenüber unfraktioniertem Heparin zu haben, berichten die Autoren in der Publikation, ohne genauere Angaben zu machen. Bei der therapeutischen Behandlung könnten die NOAKs einen gewissen Vorsprung im Vergleich zu niedermolekularen Heparinen haben, auch Blutungskomplikationen waren unter den direkten Antikoagulanzien vergleichsweise seltener (1,3% vs. 2,6%).

Allerdings können aus dieser rein deskriptiven Analyse keine Schlussfolgerungen gezogen werden, relativieren die Autoren der Studie den Wert dieser Daten.

Schwere Blutungskomplikationen waren generell selten (insgesamt 2%), aber wie zu erwarten etwas häufiger mit der therapeutischen Dosierung als mit der prophylaktischen (3,0% vs. 1,7%).

Doch ein endgültiger Schluss ist nicht möglich

Bei 26 vorgenommenen Obduktionen konnten die Pathologen in 42% der Fälle eine thromboembolische Erkrankung feststellen, die bis auf einen Fall vor dem Tod des Patienten aus klinischer Sicht nicht bekannt oder zu erwarten war. Durch die rein klinische Beurteilung könne die tatsächliche Häufigkeit thromboembolischer Komplikationen womöglich unterschätzt werden, schlussfolgern die Ärzte aus New York aus diesen Befunden. Die meisten dieser Patienten (8 von 11) hatten keine therapeutische Antikoagulation erhalten.

Aufgrund ihres retrospektiven Designs wird auch diese Studie die Frage nach dem optimalen Antikoagulations-Regime bei COVID-19-Patienten nicht definitiv beantworten können. Die Gefahr für Verzerrungen ist groß. Und so verwundert es nicht, dass eine andere retrospektive Analyse, allerdings bisher nur die Preprint-Version, zum gegenteiligen Schluss gekommen war: Hier war eine therapeutische Antikoagulation bei COVID-19-Patienten sogar mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert gewesen.

Eine Klärung kann also nur eine randomisierte Studie bringen, die es bisher noch immer nicht gibt.  

Literatur

Nadkarni G et al. Anticoagulation, Mortality, Bleeding and Pathology Among Patients Hospitalized with COVID-19: A Single Health System Study. J Am Coll Cardiol. 2020; DOI:10.1016/j.jacc.2020.08.041

Highlights

Podcast: Kardiovaskuläre Prävention – zwischen Mythen und Fakten

Neuer Podcast auf Kardiologie.org! In der zweiten Ausgabe mit Prof. Ulrich Laufs geht es um gängige Irrtümer in der kardiovaskulären Prävention, um immer neue Empfehlungen zu Eiern und um die Frage: Statine – ja oder nein?

Herzkongress mit wöchentlichen Vorträgen

Der DGK.Online-Kongress 2022 geht weiter: Jede Woche erwarten Sie wieder spannende Live-Vorträge aus der Herz-Kreislauf-Medizin, viele davon CME-zertifiziert. Nehmen Sie teil und sammeln Sie live CME-Punkte!

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

TAVI-Mindestmengen braucht es in Deutschland wohl nicht

Der Gemeinsame Bundesausschuss denkt über die Einführung verbindlicher Mindestmenge für TAVI-Prozeduren nach. Eine solche Regelung scheint aktuellen Registerdaten zufolge aber nicht zielführend. Die Autoren raten deshalb davon ab.

Lieferengpass für Digitoxin: DGK zeigt Alternativen zum Herzmedikament auf

Für Digitoxin gibt es fortdauernde Lieferprobleme. Um Ärztinnen und Ärzten im Umgang damit zu unterstützten, veröffentlichte die DGK eine Handlungsempfehlung für den Einsatz alternativer Medikamente bei unterschiedlichen Anwendungsfällen.

Herzgesundheit: Nahrungsergänzungsmittel besser als ihr Ruf?

Der Nutzen von Nahrungsergänzungsmitteln für die kardiovaskuläre Gesundheit wird kontrovers diskutiert. In einer Metaanalyse von mehr als 800 randomisierten Studien schienen bestimmte Mikronährstoffe das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.

Aus der Kardiothek

Influenzaimpfung in der kardiologischen Praxis: Tipps zur Umsetzung und Abrechnung

Auch in der kardiologischen Praxis können Patienten/Patientinnen gegen Influenza geimpft werden. Prof. Jörg Schelling erläutert, was Sie bei der Umsetzung beachten sollten und gibt Tipps zur Abrechnung.

Update Amyloidose: Red Flags, Diagnose und Therapie

Die Dunkelziffer bei der ATTR-Amyloidose ist groß. Umso wichtiger ist es, dass Kardiologen/Kardiologinnen die typischen Beschwerden kennen und erkennen. Prof. Wilhelm Haverkamp gibt Tipps zur Diagnosestellung und Behandlung und klärt wichtige Fragen zur Erstattung.

Hätten Sie es erkannt?

Intravaskuläre koronare Bildgebung mittels optischer Kohärenztomografie eines 46-jährigen Patienten nach extrahospitaler Reanimation bei Kammerflimmern. Was ist zu sehen?

Podcast-Logo
DGK.Online 2022/© DGK
kardiologie @ home/© BNK | Kardiologie.org
Kardio-Quiz Oktober 2022/© PD Dr. Daniel Bittner, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen