Nachrichten 03.09.2020

WHO empfiehlt Steroidgabe für schwerkranke COVID-19-Patienten

Angesichts der wachsenden Evidenz rät die Weltgesundheitsorganisation Ärzten dazu, schwerkranke COVID-19-Patienten mit Kortikosteroiden zu behandeln – die Behandlung sollte aber nicht willkürlich eingesetzt werden.

Die WHO hat neue Empfehlungen bei COVID-19 herausgebracht, die speziell auf die Behandlung mit Kortikosteroiden eingehen. Dabei hat sich die Gesundheitsbehörde auf zwei konkrete Empfehlungen einigen können:

  1. Schwer oder kritisch kranke COVID-19-Patienten sollten mit Kortikosteroiden behandelt werden, und zwar eher mit einer systemischen Gabe statt mit einer nicht-systemischen (starke Empfehlung, basierend auf moderater Evidenz).
  2. Von einer Steroidgabe bei Patienten mit nicht schweren Verläufen wird abgeraten, egal ob sie im Krankenhaus oder zuhause behandelt werden (konditionale Empfehlung, basierend auf niedriger Evidenz), es sei denn der Zustand verschlechtert sich so, dass die Patienten einen schweren Verlauf zeigen.

Potenzielle Dosisregime

Das Expertenkomitee der WHO begründet diese Entscheidung mit der einfachen Anwendung, relativ kurzen Therapiedauer und des generell guten Sicherheitsprofils einer 7–10 Tage dauernden systemischen Steroidgabe. Von einer willkürlichen Behandlung aller mit SARS-CoV-2 infizierter Patienten rät die Behörde aber ab, einmal um die Verfügbarkeit der Therapie für schwer und kritisch kranke Patienten zu garantieren, zum anderen weil die Evidenz eines Nutzen für weniger schwere Verläufe nicht gegeben ist.

In ihrem Empfehlungsschreiben nennt die Behörde konkrete Dosisregime, die zum Einsatz kommen können, zum Beispiel: 6 mg Dexamethason oral oder i.v. 1 × täglich oder 50 mg Hydrocortison i.v. alle 8 Stunden, beides für 7 bis 10 Tage.

Immer mehr Belege für einen Nutzen 

Grundlage für die neuen WHO-Empfehlungen ist die in letzter Zeit immer stärker werdende Evidenz, dass eine systemische Kortikosteroidgabe die Prognose von schwer erkrankten COVID-19-Patienten günstig beeinflussen kann. So waren die Überlebenschancen in der randomisierten RECOVERY-Studie für beatmete Patienten (egal ob mechanisch oder reine Sauerstoffgabe), die mit der oben genannten Dosis von Dexamethason behandelt worden sind (6 mg/Tag oral oder i.v. für 10 Tage), signifikant besser als ohne Steroidgabe. Das Sterberisiko sank relativ um 17% (altersadjustiertes relatives Risiko, RR: 0,83; p˂0,001). Nicht beatmete Patienten profitierten dagegen nicht.

In der gerade erst publizierten randomisierten CoDEX-Studie hat sich Dexamethason i.v. 20 mg/Tag für COVID-19-Patienten mit mittelgradigem bis schweren akuten Lungenversagen ebenfalls vorteilhaft auf den weiteren Erkrankungsverlauf ausgewirkt: Die damit behandelten Patienten lebten länger, ohne mechanisch beatmet werden zu müssen, als jene mit reiner Standardbehandlung (p=0,04). Auf die Gesamtsterblichkeit nach 28 Tagen  wirkte sich die Therapie in dieser Studie allerdings nicht aus (wobei sie hierfür mit insgesamt 299 Patienten nicht gepowert war).

Aber: Wohl keine Wirkung bei milden Verläufen

Des Weiteren bezieht sich die WHO in ihrem Schreiben auf insgesamt vier Metaanalysen, in denen die Wirksamkeit und Sicherheit einer systemischen Kortikosteroidgabe bei COVID-19-Patienten untersucht worden war. Demzufolge kann eine solche Behandlung die 28-Tage-Sterblichkeit bei kritisch und schwer erkrankten Patienten „wahrscheinlich“ um relativ 20% senken. Bei nicht schwer erkrankten Patienten scheint eine systemische Steroidgabe dagegen mit einer erhöhten Mortalität einherzugehen (RR: 1,22).

In den berücksichtigten Studien wurden den oben genannten folgende Regime verwendet:

  • Methylprednisolon 40 mg alle 12 Stunden für 3 Tage, gefolgt von 20 mg alle 12 Stunden für 3 Tage (GLUCOVID); 
  • Hydrocortison 200 mg täglich für 4 bis 7 Tage, gefolgt von 100 mg täglich für 2 bis 4 Tage und dann 50 mg täglich für 2 bis 3 Tage (CAPE-COVID); 
  • Hydrocortison 200 mg täglich für 7 Tage (REMAP-CAP),
  • Methylprednisolon 40 mg alle 12 Stunden für 5 Tage (Steroids-SARI).

Definition "nicht-schwer", "schwer" und "kritisch"

Doch was heißt überhaupt „schwer“ bzw. „kritisch“ erkrankt? Die WHO hat die Kriterien in ihrem Schreiben definiert (s. Tabelle 1). 


Tabelle 1

Kategorien der Erkrankungsschwere

Kritischer COVID-19-Verlauf

Wenn die Kriterien für ein akutes Lungenversagen (ARDS) zutreffen, bei Sepsis, septischer Schock oder andere Gegebenheiten, die in der Regel Maßnahmen lebenserhaltender Therapien erfordern wie eine mechanische Beatmung (invasiv oder nicht-invasiv) oder Vasopressor-Therapie.

Schwerer COVID-19-Verlauf

Definiert als Vorliegen einer der folgenden Faktoren:
• Sauerstoffsättigung <90% bei Raumtemperatur.
• Atemfrequenz > 30 Schlägen pro Minute bei Erwachsenen und Kindern >5 Jahre alt; ≥ 60 Schlägen bei Kindern jünger als 2 Monate; ≥ 50 bei Kindern in einem Alter von  2–11 Monate; und ≥ 40 bei Kindern in einem Alter von 1–5 Jahre.
• Anzeichen einer schweren Atemwegsstörung (z.B. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, unfähig, ganze Sätze zu sprechen; oder bei Kindern: sehr starke interkostale inspiratorische Einziehungen, Stöhnen, zentral Zyanose oder irgendwelche anderen Gefahrenzeichen).

Nicht-schwerer COVID-19-Verlauf

Abwesenheit von Anzeichen eines schweren oder kritischen Verlaufs.


Allerdings weist die Behörde darauf hin, dass der Grenzwert für die Sauerstoffsättigung von 90% willkürlich gewählt wurde. Dieser solle deshalb vorsichtig interpretiert werden, wenn es um die Entscheidung für oder gegen eine systemische Steroidgabe gehe, betont die Behörde. So könnte eine relativ niedrige Sättigung bei einem COPD-Patienten noch kein Zeichen eines schweren Verlaufs sein, während eine von 90% bis 94% unter gewissen Umständen bereits als abnormal interpretiert werden kann.

Literatur

World Health Organisation (WHO): Living guidance, Corticosteroids for COVID-19, veröffentlicht am 2. September 2020; WHO/2019-nCoV/Corticosteroids/2020.1

Horby P et al. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary report. N Engl J Med. 2020. DOI:10.1056/NEJMoa2021436

Tomazini BM et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; DOI:10.1001/jama.2020.17021

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