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28.09.2016 | Nachrichten

Therapie ventrikulärer Tachykardien

Der Arrhythmiemechanismus bestimmt die Ablationsstrategie

Autor:
Peter Stiefelhagen

Dank bedeutender technischer Fortschritte stellt die Katheterablation heute bei den meisten ventrikulären Tachykardien eine sehr gute Therapieoption dar. Die Erfolgsraten sind unabhängig von der Grunderkrankung höher als bei der medikamentösen Therapie, aber doch abhängig von der Art der Grunderkrankung.

Bei den ventrikulären Tachykardien (VT) müssen zwei Formen unterschieden werden, einmal die „idiopathischen“ bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung und solche bei struktureller Herzerkrankung, wobei es sich um eine ischämische oder eine nicht-ischämische Herzerkrankung handeln kann.

Bei den „idiopathischen“ VT kann der Ursprung der VT im Ausflusstrakt oder in den Faszikeln liegen. „Eine idiopathische VT wird immer durch einen arrhythmogenen Fokus induziert, der gezielt abladiert werden kann“, so Professor Isabel Deisenhofer, München.

Bei Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung handele es sich dagegen um eine Narben-assoziierte Reentry-Tachykardie, so dass das gesamte arrhythmogene Substrat abladiert werden müsse.

Fokale Ablation bei idiopathischer VT

Indikationen für die Ablation einer idiopathischen VT sind:

  • Symptomatische monomorphe VT oder gehäufte ventrikulären Extrasystolie, wenn > 5-10% aller Schläge VES sind.
  • Eine therapierefraktäre asymptomatischen VT oder VES mit > 15% aller Schläge
  • Rezidivierende polymorphe VT, wenn eine triggernde VES existiert.

„Die Indikation bei asymptomatischen Patienten bzw. bei Patienten mit einer ausgeprägten ventrikulären Extrasystolie ergibt sich daraus, dass sich eine Arrhythmie-induzierte Kardiomyopathie entwickeln kann, die durch das Ausschalten der VT bzw. VES verhindert wird“, so Deisenhofer. Doch eine asymptomatische VES mit < 15% aller Schläge sei keine Indikation - weder für eine Ablation noch für eine antiarrhythmische Medikation.

Die Erfolgsrate der Katheterablation, die epi- oder endokardial durchgeführt werden könne, liege heute bei Herzgesunden in einer Größenordnung von 75 bis 85%.

Ablation statt Intensivierung der antiarrhythmischen Medikation

Bei Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung stellt eine symptomatische VT immer eine Indikation für die Ablation dar, auch wenn diese von einem ICD erfolgreich überstimuliert werden kann. Für Patienten, die Antiarrhythmika nicht vertragen oder wenn diese nicht ausreichend wirken, ist die Katheterablation die einzige Therapieoption. „Die Katheterablation ist sinnvoller, als die antiarrhythmische Medikation zu intensivieren“, so Deisenhofer. 

Eine Indikation für die Ablation ist bei Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung aber auch eine monomorphe ventrikuläre Extrasystolie, und zwar bei symptomatischen Patienten ab 5-10% VES und bei asymptomatischen ab 15-20% VES, um eine Kardiomyopathie zu verhindern. Bei einem „electrical storm“, also bei rezidivierenden VT, die medikamentös nicht beherrscht werden können, ist die Ablation sogar notfallmäßig indiziert.

Substrat-basierte Ablation bei struktureller Herzerkrankung

Bei einer ischämischen Kardiomyopathie entstehen Zonen langsamer Leitung am Rand des Narbengewebes und in der Narbe, was den Nährboden für die Entstehung einer Reentry-Tachykardie darstellt. Dies erfordert ein Mapping von „conductive channels“ und eine 3D-Darstellung der Narbe und ihrer arrhythmogenen „border zone“.
Das Ablationsziel bei einer laufenden Reentry-VT ist die Zone der langsamen Leitung, weniger der exit point. Im Unterschied zu VT bei Herzgesunden erfordert eine solche bei Herzkranken eine umfassende Substratmodifikation. „Nicht nur die aktuell aufgetretene VT, sondern das gesamte potentiell arrhythmogene Narbengewebe muss abladiert werden“, so Deisenhofer. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Erfolgsrate verdoppelt werden kann, wenn nicht nur die klinisch manifeste VT angegangen wird, sondern die Ablation Substrat-basiert durchgeführt wird.

Die Erfolgsaussichten der Ablation sind auch bei Herzkranken überzeugend: 65% der so behandelten Patienten hatten gar keine oder deutlich weniger VT-Ereignisse. Somit ist die Ablation der medikamentösen Therapie überlegen, und zwar sowohl in der Reduktion der VT-Last als auch der kompletten Arrhythmie-Elimination. Sie ist auch bei schlechter EF und dann, wenn keine weitere Revaskularisation mehr möglich ist, durchführbar. 

Darüberhinaus erwies sich in einer randomisierten Studie die primär-prophylaktische Ablation vor einer ICD-Implantation der medikamentösen Prophylaxe überlegen. „VT bei Patienten mit einer stabilen KHK lassen sich nicht „weg-stenten“ sondern sollten abladiert werden“, so Deisenhofer.

Schlechtere Ergebnisse bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie

Bei einer nicht-ischämischen Kardiomyopathie lassen sich die fibrotischen Areale nicht so eindeutig lokalisieren wie bei der ischämischen. Dies erklärt die schlechteren Erfolgsraten. Ein Ereignis-freies Überleben fand sich nach einem Jahr bei 57% und nach drei Jahren bei 43% der Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie, dagegen aber nur bei 41% bzw. 23% der Patienten mit einer nicht ischämischen Kardiomyopathie.

„Deshalb sollte die Entscheidung für die Ablation bei diesen Patienten individuell getroffen werden“, so die Empfehlung von Deisenhofer.

Literatur