Nachrichten 12.10.2017

Neue Leitlinien zur PAVK: Mehr als nur ein Problem des Raucherbeins!

Ende August sind neue europäische Leitlinien zum Management bei Patienten mit peripheren arteriellen Erkrankungen wie PAVK veröffentlicht worden. Bei den DGK-Herztagen 2017 in Berlin waren diese  Behandlungs-Leitlinien auch unter den Kardiologen ein Thema.

In Deutschland leiden rund 4,5 Millionen Menschen unter einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Diese ebenso verbreitete wie  unterschätzte Gefäßerkrankung gehe  mit einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wie KHK  und Schlaganfall einher, die der Hauptgrund für die  hohe Sterblichkeit bei  PAVK-Patienten seien, betonte  Prof. Christiane Tiefenbacher aus Wesel, Tagungspräsidentin der DGK-Herztage 2017.

Etwa ein  Drittel der PAVK-Patienten weist  eine koronare Herzerkrankung auf, jeder Dritte hat Veränderungen an der Halsschlagader und somit ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Die Sekundärprophylaxe zur Senkung des kardiovaskulären Risikos gewinnt daher neben der spezifischen Behandlung der peripheren Gefäßerkrankung  immer mehr an Bedeutung. „Es  geht bei PAVK nicht nur um die Beine, sondern auch um das Herz und das Gehirn“, konstatierte Tiefenbacher auf einer Pressekonferenz bei den DGK-Herztagen.

Multidiszipinäres Management im „Gefäßteam“ 

Ende August 2017 hat die European Society of Cardiology (ESC) gemeinsam mit der European Society for Vascular Surgery (ESVS) erarbeitete neue Behandlungsleitlinien veröffentlicht. Darin wird gleich zu Beginn  in einer grundlegenden Empfehlung ein multidisziplinäres Behandlungskonzept  vorgeschlagen: Demnach sollte  in Zentren  zur Versorgung  von Patienten mit peripheren arteriellen Erkrankungen am besten ein „Gefäßteam“ aus Kardiologen, Angiologen und Gefäßchirurgen gebildet werden. Dieses sollte darüber entscheiden, welche Behandlung im individuellen Fall die beste ist.

Aufgrund des generalisierten Charakters der vaskulären Atherosklerose wird auch empfohlen , bei Patienten mit PAVK systematisch darauf zu achten, ob Anzeichen für eine koronare Herzerkrankung oder eine Herzinsuffizienz bestehen. Umgekehrt sollte  bei Patienten mit entsprechenden Herzerkrankungen untersucht werden, ob auch eine PAVK vorliegt. Als relativ einfach durchzuführende  Methode wird dazu eine Messung des  Knöchel-Arm-Indexes (ABI, ankle brachial index) empfohlen .

Statine für alle Patienten mit PAVK 

Aufgrund ihres erhöhten kardiovaskulären Risikos sollten alle Patienten  mit PAVK  eine lipidsenkende Behandlung mit einem Statin erhalten. Von dieser Therapie verspricht man sich zudem Verbesserung der Gehstrecke. Die neuen Leitlinien empfehlen eine Senkung des LDL-Cholesterins auf Werte < 70 mg/dl oder um mindestens 50% in Relation zum LDL-Ausgangswert.

Die Behandlung mit Thrombozytenhemmern wird im Allgemeinen nur bei Patienten mit  symptomatischer peripherer arterieller Erkrankung  empfohlen. Eine Ausnahme wird aber bei Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen gemacht, bei denen eine entsprechende Therapie (in der Regel mit ASS in niedriger Dosierung) in Betracht gezogen werden kann (IIa-Empfehlung).

Clopidogrel als bevorzugter Plättchenhemmer

Im Fall einer PAVK ist eine längerfristige antithrombozytäre Monotherapie durchweg nur bei symptomatischen Patienten indiziert. Neu sei, dass  diesbezüglich Clopidogrel als  besser wirksam angesehen wird als ASS, so Tiefenbacher.

Als Behandlungsmethode bei Verengungen der Karotisarterien  wurde die Katheter-gestützte Stent-Implantation gegenüber chirurgischen Eingriffen aufgewertet. So sollte bei asymptomatischen Karotisstenosen ein Stent bevorzugt werden, wenn das Operationsrisiko der Patienten als hoch einzuschätzen ist. Tiefenbacher: „Daten zum Langzeitverlauf haben gezeigt, dass zwischen den beiden Methoden kein Unterschied beim Outcome besteht, allerdings ist die Stent-Implantation weit schonender.“

Bei der Behandlung von Stenosen in den unteren Extremitäten  wird ein differenziertes Vorgehen empfohlen. „Viele Engstellen können mittels moderner Kathetertechnologie für den Patienten schonend behandelt werden. In komplexen Situationen, etwa bei starkem Verkalkungsgrad, sollten aber auch operative Verfahren zum Zuge kommen“, so Tiefenbacher.

Eine  Kathetertherapie  sollte nur in Zentren zum Einsatz kommen, an denen sehr erfahrene Experten  tätig sind. „Ist der Zustand der Venen im Unterschenkel gut, kann auch eine Bypassoperation, bei der Venen als Überbrückung der verschlossenen Arterien dienen, durchgeführt werden. Die Ergebnisse sind hier besser geworden“, so Tiefenbacher.

Literatur

Pressekonferenz  „Kongress-Highlights Herzklappen und Schaufensterkrankheit: Neue Behandlungsrichtlinien. DGK-Herztage 2017, 12. – 14. Oktober, Berlin

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