Nachrichten 13.10.2017

Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz: Ablationstherapie senkt das Sterberisiko

Die  Katheter-gestützte Ablation bei Vorhofflimmern hatte bislang den Status einer rein symptomatischen Therapie. Das hat sich geändert: Zumindest bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern bescheinigt eine neue Studie der Verödungstherapie nun auch einen – und zwar sehr beträchtlichen - prognostischen Nutzen.

Anfänglich eine alternative Behandlungsmethode für wenige Patienten,  ist die Katheterablation bei Vorhofflimmern inzwischen eine etablierte Therapie für Patienten mit belastenden Symptomen geworden. Mehrere Studien belegen, dass die Ablation sowohl hinsichtlich der Symptomatik als auch der im EKG dokumentierten Rezidivfreiheit einer medikamentösen Therapie mit Antiarrhythmika überlegen ist, berichtete PD Dr. Christopher Piorkowski  aus Dresden, Vorsitzender der Arbeitsgruppe Rhythmologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), auf einer Pressekonferenz bei den DGK-Herztagen in Berlin.

In den Leitlinien ist die interventionelle Ablationstherapie,  bei der die Überleitung von das Vorhofflimmern induzierenden und unterhaltenden elektrischen Impulse auf den Vorhof durch gezielte Gewebeverödung verhindert werden soll, entsprechend aufgewertet worden.

Dramatische Reduktion der Sterberate

Dass der Nutzen der Ablation bei ausgewählten Patienten über die Verbesserung der Symptomatik hinaus geht, belegen Ergebnisse der jüngst beim  Kongress der europäischen Kardiologiegesellschaft ESC vorgestellten Studie CASTLE-AF. Danach profitierten die mit Ablation behandelten Patienten von einer erheblichen Reduktion der Sterblichkeit.

In der Studie waren  397 Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern und systolischer Herzinsuffizienz  mit  erniedrigter Auswurffraktion entweder mit Medikamenten oder einer Ablation antiarrhythmisch behandelt worden. Alle Teilnehmer trugen einen implantierbaren Defibrillator (ICD), bei den meisten  entsprach die Erkrankung funktionell einem NYHA-II-Stadium.

Über eine mittlere Beobachtungszeit von 37,8 Monaten kam es bei Patienten nach Ablation deutlich seltener zu kardiovaskulären Todesfällen und Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz.  Die Inzidenzrate für die Kombination beider Endpunkte war in der Gruppe mit Ablation signifikant niedriger (28.5% vs. 44.6%).

Auch die Gesamtmortalität wurde signifikant um 47% reduziert  (13,4% vs. 25%) – in den Augen von Piorkowski ein „dramatischer“ Effekt. Seine Schlussfolgerung aus der Studie:  Man sollte bei jedem Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz zumindest den Versuch unternehmen, einen normalen Herzrhythmus wiederherzustellen.

Für Experten keine Überraschung

Eine große Überraschung sind die Ergebnisse für Piorkowski allerdings nicht. Schon die klinische Erfahrung ebenso wie kleinere Studien hätten immer wieder gezeigt, dass es vielen Patienten mit Herzinsuffizienz  und Vorhofflimmern nach einer Ablation deutlich besser geht und sich die Auswurffraktion deutlich verbessert. Dem pflichtete auch Professor Dietmar Bänsch  aus Güstrow bei, an dessen Zentrum sehr viele Teilnehmer in die CASTLE-AF-Studie aufgenommen worden sind.

Wie erklärt sich die starke Wirkung?

Beide Experten erklären sich den ausgeprägten prognostischen Nutzen der Ablation nicht zuletzt mit der besonderen Pathophysiologie bei Koexistenz von Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern. Es besteht nämlich  eine unselige Interdependenz im Sinne eines Circulus vitiosus: Je schwerer die Herzinsuffizienz, desto höher ist die Prävalenz von Vorhofflimmern. Die atriale Arrhythmie kann umgekehrt die kardiale Hämodynamik zusätzlich beeinträchtigen und Symptome der Herzschwäche verstärken, sie ist zudem ein  Indikator  für eine schlechtere Überlebensprognose.

„Henne“ und „Ei“ lassen sich da oft nicht unterscheiden. Möglicherweise, so Piorkowski, haben in der Studie viele Patienten eine Ablation erhalten, bei denen das Vorhofflimmern eine entscheidende Triebkraft für die Progression der Herzinsuffizienz war. Bänsch wies darauf hin, dass dadurch die Abwärtsspirale hinsichtlich ungünstiger Veränderungen der Herzstruktur (remodeling) gestoppt und sogar in eine günstige Richtung umgekehrt worden sein könnte.

Bleibt Antikoagulation nach Ablation ein Muss?

Unklar ist noch, ob Patienten auch nach einer erfolgreichen Katheterablation weiterhin eine Schlaganfallprophylaxe mit Gerinnungshemmern erhalten sollten. Gegenwärtig wird die Fortsetzung der Antikoagulation  empfohlen. Grund ist die Sorge, dass aufgrund asymptomatischer Vorhofflimmern-Rezidive das  Schlaganfallrisiko weiterhin erhöht sein könnte. Allerdings gehe mittlerweile aus retrospektiven Registerdaten hervor, dass das Schlaganfallrisiko nach erfolgreicher Ablation wesentlich niedriger ist als ohne Ablation, so Piorkowski.  

Im klinischen Alltag werde häufig pragmatisch  und im Sinne einer individuellen Risikoabschätzung entschieden, um Patienten nicht langfristig dem Blutungsrisiko einer Antikoagulation auszusetzen, die sie womöglich gar nicht benötigen,  berichtete Piorkowski. Die Überprüfung der Rezidivfreiheit mithilfe von implantierbaren Herzmonitoren könne bei dieser Entscheidung  hilfreich sein.  An randomisierten prospektiven  Studien, in denen die Sicherheit einer Verzichts auf Antikoagulation nach erfolgreicher Ablation  überprüft wird, führt nach Ansicht von Piorkowski dennoch kein Weg vorbei.

Literatur

Pressekonferenz bei den DGK-Herztagen 2017, 12. – 14. Oktober 2017, Berlin

Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation (CASTLE-AF), präsentiert von Dr. Nassir Marrouche in einer  Hotline-Sitzung  beim  ESC-Kongress  2017, am 27. August in Barcelona.

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