Nachrichten 16.10.2017

ICD-Therapie am Lebensende: Neue Expertenempfehlung zu einem heiklen Thema

Implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) können Menschen mit ventrikulären Tachykardien vor dem plötzlichen Herztod bewahren und ihr Leben verlängern. Am Lebensende können sie jedoch schmerzhaft den Sterbeprozess verlängern. Die Projektgruppe Ethik in der Kardiologie der DGK hat jetzt Empfehlungen zum Umgang mit ICD am Lebensende veröffentlicht. 

Der Wandel der Kardiologie zu einer Hightech-Disziplin bringt immer mehr rechtsethische Fragestellungen mit sich. Mit diesem neuen Feld der Herzmedizin beschäftigt sich die 17-köpfige interdisziplinäre „Projektgruppe Ethik in der Kardiologie“ unter der Leitung von Prof. Dr. Johannes Waltenberger (Münster).

Ihre erste Stellungnahme, die soeben im Fachjournal „Der Kardiologe“ publiziert wurde, befasst sich mit dem Problem, ob oder wann implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICDs) bei herzkranken Menschen, die im Sterben liegen, abgeschaltet werden dürfen. 

Implantierte Defibrillatoren können Sterbeprozess verlängern

ICDs werden bei immer mehr Patienten implantiert, um lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu verhindern. Sie können ein großer Segen sein, etwa nach erfolgreicher Wiederbelebung nach einem plötzlichen Herztod. Die Geräte bieten die Chance auf zusätzliche Lebensjahre und mehr Lebensqualität. „Wenn aber das Leben seiner Trägerin oder seines Trägers durch eine andere Erkrankung oder Altersschwäche dem Ende zugeht, kann das hilfreiche Gerät problematisch werden. Im Sterbeprozess verkehrt sich der Nutzen der Defibrillatoren ins Gegenteil. Sie verlängern die palliative Phase und können Sterbende durch Elektroschocks schwer belasten“, berichtet Prof. Waltenberger. Das Problem ließe sich ganz einfach durch eine Deaktivierung der Geräte beheben. Doch wann ist das rechtlich und ethisch zulässig?

Umfrage: Wie Herzmediziner zur Deaktivierung stehen 

2015 führte die DGK-Projektgruppe eine Online-Umfrage durch, an der 286 Chefärzte und Chefärztinnen aus kardiologischen und 82 Chefärzte aus herzchirurgischen Abteilungen in insgesamt 292 Krankhäusern in Deutschland teilnahmen. Wie sich zeigte, ist es für die Ärztinnen und Ärzte fast unumstritten, dass die Defibrillatoren in der palliativen Phase deaktiviert werden sollen. 94 Prozent der Befragten sahen darin einen sinnvollen Therapieabbruch bzw. eine sinnvolle Therapiebegrenzung. 89 Prozent stimmten zu, dass eine ICD-Deaktivierung angemessen sei, wenn der Patient sterbe und einer ICD-Deaktivierung ausdrücklich zugestimmt habe. 

Unsicherheit herrscht hingegen hinsichtlich der Legitimität. Nur 44 Prozent der Befragten waren der Meinung, dass die ICD-Deaktivierung am Lebensende straf- wie standesrechtlich geklärt sei. Auch fehlt es mehrheitlich an Handlungsnormen in den Einrichtungen: Mehr als zwei Drittel (68 Prozent) gaben an, dass es in ihrer Klinik keine Richt- oder Leitlinien zum Thema ICD-Management am Lebensende gebe. Fast alle Befragten (96 Prozent) sagten zwar, dass die ICD-Deaktivierung im Patientengespräch angesprochen werde, bei fast drei Viertel jedoch erst in der letzten Lebensphase des Patienten. Nur ein knappes Viertel der Befragten konnte bestätigen, dass das Thema in der Patientenaufklärung vor der Implantation besprochen wurde. Schulungen, Unterlagen oder Standards für diese wichtigen Gespräche erwiesen sich als Mangelware. Nicht einmal die Hälfte (47 Prozent) der Befragten gab an, ihren ICD-Patienten werde geraten, das ICD-Management am Lebensende in einer Patientenverfügung zu regeln. 

Patientenaufklärung muss vor dem Implantieren stattfinden

„Die mangelhafte oder zu späte Patientenaufklärung ist eines der größten ethischen Probleme. Wird das ICD-Deaktivierungsthema erst kurz vor Lebensende angesprochen, sind die Betroffenen oft nicht mehr einwilligungsfähig“, betont Prof. Waltenberger. Eine der wichtigsten Empfehlungen der Projektgruppe lautet daher: Noch ehe der Defibrillator implantiert wird, müssen Risiken und Folgeprobleme sowie eine mögliche Deaktivierung thematisiert werden. „Die Patienten haben ein Anrecht darauf“, so Prof. Waltenberger.

Das erste Gespräch sollte dem Informationsbedürfnis und der konkreten Situation des Patienten angepasst sein. Angehörige sollten miteingebunden werden. „Die Aufklärung zu Beginn ist häufig auch die einzige, schließlich ist ein großer Teil der Patienten zum Zeitpunkt der Implantation bereits über 80 Jahre alt“, sagt Prof. Waltenberger. 

Bei einer längeren ICD-Verwendung müssen die betreuenden Kardiologen Folgegespräche anregen. „Richtig wäre, über die Deaktivierung möglichst weit vorausschauend vor dem Eintritt der Palliativversorgung zu sprechen und in einer Patientenverfügung festzuhalten“, so Prof. Waltenberger. Die behandelnden Ärzte sind dazu verpflichtet, das Gerät zu deaktivieren, wenn es der Patient fordert oder in der Patientenverfügung festgehalten hat. 

Umgekehrt darf der Defibrillator nicht gegen dessen Willen abgeschaltet werden. Bei nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten muss der mutmaßliche Wille ermittelt werden. Haben sie nicht ausdrücklich widersprochen, gibt es in der unmittelbaren Sterbephase eine Besonderheit hinsichtlich der ICD-Deaktivierung: Hier darf der Patientenwille zur Deaktivierung auch dann vermutet werden, wenn keine konkreten Anhaltspunkte für die individuelle Einstellung der Sterbenden vorhanden sind.

„Wir empfehlen außerdem institutionelle oder persönliche Merklisten, die etwa erinnern sollen, welche Punkte zu berücksichtigen oder welche Personen hinzuzuziehen sind – sei es aus praktischen, ethischen oder forensischen Gründen“, so Prof. Waltenberger. „Sie sollen auch sicherstellen, dass es eine medizinisch informierte Entscheidung über den Modus der Deaktivierung gibt, Missverständnisse zwischen allen Beteiligten vermieden werden sowie eine kompetente und ausreichend legitimierte ICD-Deaktivierung durchgeführt wird.“

 

Literatur

DGK-Pressemitteilung vom 13. Oktober 2017

Waltenberger et al. Verantwortungsvoller Umgang mit ICDs. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und ihrer Schwester-Gesellschaften. Kardiologe 2017, DOI 10.1007/s12181-017-0185-6

Neueste Kongressmeldungen

Was gibt’s Neues bei der KHK?

Therapieoptionen gegen den Radialisverschluss, neue Konzepte für die FFR-Messung, Grenzwerte für hochsensitives Troponin nach Herz-OPs, Relevanz von Plaque-Ulzerationen – im Rahmen einer Young-Investigator Award-Sitzung wurden neueste Erkenntnisse zum KHK-Management vorgestellt, durchaus mit praktischen Konsequenzen.

Neuer PCI-Leitfaden: Was jeder Interventionalist können sollte

Heutzutage steht Kardiologen ein Sammelsurium an Techniken zur Verfügung, die sie bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) verwenden können. Was wann wie sinnvoll ist, konkretisiert ein neues Manual der AGIK. Prof. Holger Nef hat wichtige Aspekte daraus vorgestellt.

Wie gut funktioniert eine zweite TAVI?

Eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) lässt sich einer Registerstudie zufolge offenbar auch ein zweites Mal erfolgreich vornehmen. Der Studienautor spricht von einem Richtungswechsel. Doch nicht alle Experten sehen das so optimistisch.

Neueste Kongresse

ESC-Kongress 2020

Für die diesjährige Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC), die ebenfalls virtuell stattfindet, werden mehrere zehntausend Teilnehmer erwartet. In diesem Dossier haben wir für Sie die wichtigsten Studien und Neuigkeiten zusammengefasst. 

PCR e-course 2020

Auch die diesjährige EuroPCR-Jahrestagung musste wegen Corona gestrichen werden – aber auch hier gab's virtuellen Ersatz: Interessierte Teilnehmer konnten sich bequem von zuhause oder der Praxis aus beim PCR e-Course 2020 über die aktuellen Entwicklungen und Innovationen in der interventionellen Herz-Kreislauf-Medizin informieren. 

Heart Failure 2020

Die Jahrestagung der Heart Failure Association ist der weltweit führende Kongress für kardiologische Experten zum Thema Herzinsuffizienz. Auch dieser Kongress fand dieses Jahr virtuell statt. Die Highlights finden Sie in diesem Kongressdossier. 

Highlights

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

ESC-Kongress 2020

Für die virtuelle Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC) haben sich mehr als 100.000 Teilnehmer angemeldet. Die wichtigsten Änderungen der neuen Leitlinien und die praxisrelevanten Studien finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Was gibt’s Neues bei der KHK?

Therapieoptionen gegen den Radialisverschluss, neue Konzepte für die FFR-Messung, Grenzwerte für hochsensitives Troponin nach Herz-OPs, Relevanz von Plaque-Ulzerationen – im Rahmen einer Young-Investigator Award-Sitzung wurden neueste Erkenntnisse zum KHK-Management vorgestellt, durchaus mit praktischen Konsequenzen.

ESC-Positionspapier: SGLT2-Hemmer bei Herzinsuffizienz empfohlen

In einem ESC-Positionspapier sprechen sich Herzexperten – quasi im Vorgriff auf ein künftiges Leitlinien-Update – schon jetzt für eine Therapie mit SGLT2-Hemmern bei Herzinsuffizienz aus. Die entsprechende EU-Zulassung für Dapagliflozin steht kurz bevor.

Neuer PCI-Leitfaden: Was jeder Interventionalist können sollte

Heutzutage steht Kardiologen ein Sammelsurium an Techniken zur Verfügung, die sie bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) verwenden können. Was wann wie sinnvoll ist, konkretisiert ein neues Manual der AGIK. Prof. Holger Nef hat wichtige Aspekte daraus vorgestellt.

Aus der Kardiothek

Kardio-MRT bei 70-Jährigem – was hat der Patient?

Kardio-MRT bei 70-jährigem Patienten mit Darstellung einer kurzen Achse im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Thorax-CT bei COVID-19-Patient – worauf zeigen die Pfeile?

Natives CT des Thorax bei einem Patienten mit COVID-19-Pneumonie (kleiner Pfeil). Was ist noch zu sehen (große Pfeile)?

Was sehen Sie im Kardio-MRT?

Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement) mit Darstellung eines Kurzachsenschnitts im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Bildnachweise
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
EuroPCR 2020/© ipopba / stock.adobe.com
Heart Failure 2020/© © ipopba / stock.adobe.com
DGK.Herztage 2020/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen