Nachrichten 11.04.2018

Herzinsuffizienz: Defi-Weste als Übergangslösung geeignet?

Die Defi-Weste könnte Patienten mit Herzinsuffizienz solange Schutz vor einem plötzlichen Herztod bieten, bis die Indikation für eine ICD-Implantation geklärt ist. In einer deutschen Registerstudie erwies sich diese Übergangslösung als effektiv. Ganz überzeugt hat das einen Kardiologen aus München aber nicht.  

Kann eine tragbare Defibrillator-Weste Patienten mit Herzinsuffizienz vorrübergehend vor einem plötzlichen Herztod schützen? Diese Frage sollte eigentlich durch die erst kürzlich beim ACC präsentierte randomisierte VEST-Studie endgültig geklärt werden. Doch die Ergebnisse sorgten eher für Verwirrung: Das Tragen der Weste hat das Risiko für einen plötzlichen Herztod nämlich nicht minimieren können, das Sterberisiko der Patienten seltsamerweise aber schon.

WEARIT-II-Register aus Deutschland

Nun wurde auf der DGK-Jahrestagung eine Registerstudie aus Deutschland vorgestellt, die die Diskussionen um den Nutzen der Defi-Weste weiter befeuern. Prof. Christian Veltman von der Medizinischen Hochschule Hannover hat die Ergebnisse des WEARIT-II-Europe-Registers vorgestellt.

Am Ende seines Vortrages zeigte sich der Kardiologe überzeugt davon, dass die Weste als Übergangslösung sinnvoll und zur korrekten Indikationsstellung bzgl. der Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) verhelfen könnte.  

Denn eine ICD-Implantation wird in den Leitlinien erst dann empfohlen, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF)  nach einer mindestens dreimonatigen optimierten Pharmakotherapie immer noch ≤35% liegt.

Schutz bei erhöhten Herztod-Risiko

In dieser Übergangszeit haben die Teilnehmer des WEARIT-II-Registers die Defi-Weste tragen sollen. 885 Patienten wurden eingeschlossen und insgesamt über ein Jahr lang nachverfolgt. Die häufigsten Gründe für das Tragen der Weste waren eine nicht-ischämische Kardiomyopathie (28%), Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz (26%) und akute Herzinfarkte (14%). Bei 12% der Patienten lag bereits eine ICD-Indikation vor, die Implantation war aber aufgrund akuter Infektionen oder Komorbiditäten nicht möglich.

3,5% der Patienten hatten in der Übergangszeit Kammertachykardien oder Kammerflimmern (VT/VF) erlitten. Bei fast der Hälfte der Patienten (44%) verbesserte sich die EF, sodass danach keine Indikation für einen ICD gegeben war.

Übergangsphase ermöglicht korrekte Risikostratifizierung

Das Besondere an der Studie sei, dass nach der dreimonatigen Übergangsphase eine Risikostratifizierung der Patienten vorgenommen wurde, berichtete Veltmann. Beurteilt wurde das Risiko anhand der EF, der NYHA-Klasse und bestehender Komorbiditäten.

Von den 384 als „niedrig Risiko“ eingestuften Patienten (19% erhielten trotzdem einen ICD!) verstarben in der zweiten Studienphase nur 2%. Von den Hochrisiko-Patienten (58% erhielten einen ICD) waren 10% nicht mehr am Leben. 

Die häufigsten Todesursachen bei den Niedrigrisiko-Patienten waren nicht-kardiale Ursachen (4 Patienten), nur jeweils zwei Patienten verstarben an einem plötzlichen Herztod oder an Pumpversagen. Dagegen war die Todesursache bei den Hochrisikopatienten häufiger kardial bedingt, 4 Patienten verstarben an einem plötzlichen Herztod, 22 an Pumpversagen und 17 an nicht-kardialen Ursachen.

Eine durch die Weste geschützte Übergangsphase habe somit dazu verholfen, die Patienten hinsichtlich ihres Risikos für einen plötzlichen Herztod korrekt zu stratifizieren, resümierte Veltmann.

Aber: Defi-Weste ist teuer!

Nicht ganz überzeugt von dem Nutzen der Weste zeigte sich dagegen Prof. Christof Kolb vom Deutschen Herzzentrum in München. Auch wenn sich die EF bei 44% der Patienten zunächst erholt hat, ist der Kardiologe überzeugt, dass „es nur eine Frage der Zeit ist, bis die Patienten wieder kommen“, sie also letztlich doch einen ICD benötigen.

Kolb stellte eine Rechnung auf: Die Defi-Weste kostet 2.600 Euro pro Monat. Geht man davon aus, dass bei etwa 50 bis 60% der VT/VF-Episoden Schocks ausgelöst werden, müssten 100 Patienten die Weste tragen, um ein Leben zu retten. Um ein Leben in 3 Monaten zu schützen, entstehen Kosten von 780.000 Euro. Nimmt man an, dass die Hälfte der Patienten nach einiger Zeit doch einen ICD benötigen (Kolb glaubt, es sind eher noch mehr), betragen die Gesamtkosten 1.507.500 Euro. Würde man stattdessen bei allen 100 Patienten direkt einen ICD implantieren, kostet das nur 970.000 Euro.

Das Kosten-Nutzen-Verhältnis der teuren Westen-Therapie müsse daher in künftigen Studien evaluiert und mit dem einer frühen ICD-Implantation aufgewogen werden, so Kolb.

Was empfehlen die Leitlinien?

Kolb will sich aber nicht als absoluter Gegner der Defi-Weste verstanden wissen. Für Patienten, deren ICD aufgrund einer Infektion explantiert werden musste, sei der Nutzen der Weste eindeutig. In den Leitlinien ist dies eine IIa-Empfehlung. Die Weste als Übergangslösung für Patienten mit einer EF ≤35% und erhöhtem Herztod-Risiko wird bisher als IIb-Empfehlung aufgeführt. Nach der VEST-Studie sei über eine Abstufung diskutiert worden, so Kolb. „Ich persönlich würde aber bei IIb bleiben.“

Literatur

Hotline: Late Breaking Trials II “WEARIT-II-EUROPE REGISTRY“ 84. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, 4.-7. April 2018, Mannheim

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