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09.04.2018 | DGK-Jahrestagung 2018 | Nachrichten

Diagnostik in der Kardiologie

Der asymptomatische Klappenpatient – wann Sie intervenieren sollten

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

Dass bei einem beschwerdefreien Patienten ein hochgradiges Vitium zufällig entdeckt wird, ist gar nicht so selten. Auf der DGK-Jahrestagung erfuhr man, bei welchen Kriterien dann sofort interveniert werden sollte.

In der Praxis gibt es sie gar nicht so selten: Patienten, bei denen eine Klappeninsuffizienz festgestellt wird, die aber keine Beschwerden haben. Dann stellt sich zunächst die Frage: Ist der Patient wirklich vollständig asymptomatisch oder liegt nur eine „Pseudo-Asymptomatik“ vor? Denn es gibt Patienten, die ihre Symptome verdrängen oder als altersbedingt fehlinterpretieren.

Deshalb ist es sinnvoll, auch den Lebenspartner zu befragen. Auch mit einem einfachen Belastungstest in Form von Treppensteigen über drei bis vier Stockwerke oder mit einer Ergometrie lassen sich die Angaben des Patienten überprüfen. Damit gelingt eine Objektivierung und Quantifizierung der Belastbarkeit. Diese Tests bieten sich auch an, um eine Verschlechterung im klinischen Verlauf rechtzeitig zu erfassen.

Strategie bei Mitralinsuffizienz

Der Nachweis einer Mitralinsuffizienz erfordert zunächst immer eine genaue Quantifizierung der Regurgitation. Erst dann lässt sich sagen, ob die Mitralinsuffizienz wirklich hochgradig ist. Als nächstes sollte geklärt werden, ob bereits eine Einschränkung der linksventrikulären Funktion und/oder eine linksventrikuläre Dilatation vorliegt.

Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass der linke Ventrikel bei einer hochgradigen Mitralinsuffizienz hyperdynam ist. „Schon eine Ejektionsfraktion von 50% verschlechtert bei solchen Patienten die Prognose“, betonte Prof. Jörg Hausleiter aus München. Gleiches gilt für einen linksventrikulärer endsystolischer Durchmesser (LVESD) ≥ 45 mm. Auch sollte immer das BNP bestimmt werden, da mit diesem laborchemischen Parameter die  Schädigung des linken Ventrikels zuverlässig erfasst werden kann. Ein BNP von > 100 pg/ml signalisiert eine ungünstigen Verlauf und eine schlechtere Prognose.

Argumente für frühes Eingreifen

Beantwortet werden muss auch die Frage, ob die Volumenbelastung bereits zu einer linksatrialen oder pulmonalen Schädigung, sprich Vorhofflimmern oder pulmonalen Hypertonie (systolisch > 50 mmHg) geführt hat. „Beides verschlechtert die Prognose und spricht deshalb ebenso wie eine Abnahme der linksventrikulären Funktion und eine Erhöhung des BNP für eine Klappenoperation bzw. -intervention auch bei einem asymptomatischen Patienten“, erläuterte Hausleiter.

Wichtige Argumente für die frühzeitige Operation sind zudem eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine dauerhafte Klappenrekonstruktion möglich ist, und das Vorliegen einer Chordaruptur, da sie meist sehr rasch zu einem „Flail leaflet“ führt. Dies erfordert aber eine genaue Darstellung der Klappenmorphologie via transösophagealer Echokardiografie (TEE).

Zu guter Letzt beeinflussen der Allgemeinzustand, also etwaige Begleiterkrankungen die Indikationsstellung für einen Klappeneingriff, d. h. bei einem gebrechlichen polymorbiden Patienten wird man eher zurückhaltend sein. Sind die Kriterien für eine Intervention noch nicht gegeben, so sind klinische und echokardiografische Kontrollen alle sechs Monate erforderlich, nach Möglichkeit in einem Klappenzentrum.

Zufallsbefund Aorteninsuffizienz

Auch eine hochgradige Aorteninsuffizienz kann längere Zeit asymptomatisch verlaufen und deshalb als Zufallsbefund imponieren. 

„Bevor man bei solchen Patienten über eine Operation diskutiert, sollte man sich die Spontanprognose vor Augen halten“, erkläre Prof. Axel Linke, Dresden. Die Prognose quo ad vitam werde auch bis diesem Vitium maßgeblich vom klinischen Schweregrad beeinflusst. So beträgt die 4-Jahres-Überlebensrate im Stadium NYHA I 87% und sie sinkt auf 28% bei NYHA IV.

Auch der LVESD ist ein wichtiger Indikator für das Überleben. Steigt der LVESD über 25 mm/m2 Körperoberfläche (KOF) an, sinkt die 5-Jahresüberlebenschance von 92% auf 42%.

Ähnliches gilt für die Ejektionsfraktion (EF): Bei einer EF > 50% leben nach 10 Jahren noch 70%, bei einer EF < 35% nur noch 41% der Patienten mit Aortenklappenersatz. Deshalb wird in den Leitlinien auch bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Aorteninsuffizienz ein Klappenersatz mit dem Empfehlungsgrad I dann empfohlen, wenn zumindest eines der folgenden Kriterien erfüllt sind: EF < 50%, linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser (LVEDD) > 70 mm, LVESD > 50 mm. „Der ideale Zeitpunkt für den Klappenersatz ist, wenn der Ventrikel beginnt, größer zu werden, oder die linksventrikuläre Pumpfunktion beginnt, schlechter zu werden“, so das Fazit von Linke.

Fast jeder zweite mit Aortenstenose ist beschwerdefrei

„Fast jeder Zweite mit schwerer Aortenstenose ist asymptomatisch zum Zeitpunkt der Diagnosestellung“, berichtete Prof. Georg Nickenig, Bonn. Auch hier sei es notwendig, mit einer Belastungsuntersuchung die Angaben des Patienten zu objektivieren. Patienten mit einer EF < 50% sollten immer einem Klappenersatz zugeführt werden. Ansonsten ist der Verlauf bei diesem Vitium sehr unterschiedlich und kaum vorhersehbar. Bei Auftreten von Symptomen besteht meist schon ein irreversibler myokardialer Schaden.

Auch sollte man bedenken, dass das OP-Risiko mit zunehmendem Lebensalter und bei Vorliegen einer linksventrikulären Dysfunktion steigt. Das Risiko für einen akuten Herztod liegt auch bei asymptomatischen Patienten mit einer schweren Aortenstenose bei 1 bis 1,5% pro Jahr. Insgesamt entwickeln innerhalb von 5 Jahren 70% der primär konservativ behandelten asymptomatischen Patienten entsprechende Symptome und 50% sind innerhalb dieser Zeit verstorben oder operiert.

Doch welche Prädiktoren gibt es, die einen ungünstigen Verlauf anzeigen, sodass man auch bei fehlender Symptomatik entsprechend der Leitlinie den Klappenersatz empfehlen sollte? Dazu gehören das Alter, eine chronische Niereninsuffizienz und die Flussgeschwindigkeit über der Klappe. Asymptomatische Patienten mit einer Vmax von > 5 m/sec haben die gleiche Prognose wie symptomatische Patienten mit einer Vmax zwischen 4 und 4,5 m/sec. Deshalb wird bei > 5,5 m/sec ein Klappenersatz auch in der Leitlinie empfohlen. Das gleiche gilt, wenn eine starke Kalzifikation vorliegt oder Vmax um 0,3 m/sec pro Jahr zunimmt.

Auch ein um das Dreifache erhöhter BNP-Wert spricht für den Klappenersatz, oder wenn im Belastungstest der Blutdruck abfällt oder systolisch um weniger als 20 mmHg ansteigt. „Bei einem pathologischen Stresstest steigt das kardiale Sterberisiko um das Sechsfache“, so Nickenig.  In Registerstudien konnte gezeigt werden, dass asymptomatische Patienten mit einem pathologischen Stresstest prognostisch von dem Klappenersatz profitieren. Eine prospektive Studie (THE EARLY TAVR TRIAL) wurde bereits initiiert.

Literatur

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