Nachrichten 07.05.2018

Häufig übersehen und gar nicht so harmlos – Herzinfarkt ohne Obstruktion

Die Kardiologie-Lexika haben einen neuen Eintrag: MINOCA. Das Akronym steht für „Myokardinfarkt ohne obstruktive Atherosklerose“. Dieser Infarkt-Subtyp wird häufig verkannt. Letztlich ist es aber kein kleiner, harmloser Ischämiedefekt.

Das neudefinierte Krankheitsbild des „Myokardinfarkts ohne obstruktive Atherosklerose“ (MINOCA) stellte Prof. Peter Clemmensen, im Hamburger Herzzentrum sowie in der Süddänischen Universität in Odense tätig, vor. Die Diagnose wird bei der Koronarangiografie gestellt: Beschwerdebild und EKG lassen einen akuten Myokardinfarkt vermuten, allerdings finden sich nur normale oder fast noch normale Koronarien (Stenosen < 50%). Es handelt sich um Beschwerdebild, das zunächst an ein Takotsubo-Syndrom denken lässt, das aber auch schon als falsch positiver  ST-Hebungs-Infarkt etikettiert wurde.

Kein offenkundiger Grund für Beschwerden

Wichtig für die Diagnose: Es liegt kein offenkundiger Grund für die Beschwerden vor. In der offiziellen englischen Definition heißt es: „No clinically overt causefor AMI presentation“.

2017 erschien das erste Positionspapier einer ESC –Arbeitsgruppe im European Heart Journal (Stefan Agewall et al, 2017, 143–153) zum Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiven Koronararterien. Darin wird darauf hingewiesen, dass diese Infarktentität in der kardiologischen Alltagsroutine häufig übersehen werde. Die Autoren wollten anspornen, nach den Ursachen zu fahnden, denn eigentlich kann bisher nicht überzeugend dargelegt werden, was MINOCA auslöst.

Bei 5 bis 6 % aller Infarktpatienten

Die Häufigkeit wird auf 5 bis 6 % aller STEMIs und NSTEMIs geschätzt, eine sehr unsichere Schätzung wie Clemmensen zu bedenken gab. Denn die Diagnose muss definitionsgemäß am Kathetertisch gestellt werden, zu einem Zeitpunkt, in dem etwa eine hyperakute Phase eines STEMIs vorliegt,  die Biomarker noch keine eindeutige Aussage erlauben und seltene Ursachen nicht erkennbar sind.

Erst kürzlich erschien im „European Heart Journal“ eine Studie über das Langzeitüberleben und die Todesursachen der MINOCA-Patienten (Andersen HB et al, 2018, 39, 102–110). Darin wurden Infarktpatienten  konsekutiv erfasst. Nach 4 Jahren konnten 4.896 Patienten mit Verdacht auf einen STEMI analysiert werden. MINOCA lag bei 6,2% vor, die Rate der Patienten mit normalen Koronarien betrug  5,4%. Alle anderen hatten einen STEMI mit Verschluss.

Die demografischen Angaben zeigten, dass die MINOCA-Patienten im Vergleich zu denen mit STEMI im Trend jünger und mehr Frauen als Männer betroffen waren. Ansonsten unterschieden sich die kardiovaskulären Risikoprofile nicht. Mit anderen Worten: Aufgrund der klinischen Daten und Charakteristika waren die MINOCA-Patienten nicht zu identifizieren.

Wie ist die Prognose?

Die Kurzzeitprognose von MINOCA mit ST-Hebungs-EKG war vergleichsweise günstig, auf lange Sicht entsprach die Prognose jenen Patienten mit STEMI, die sich einer PCI unterzogen haben. Die Datenlage für die Beurteilung prognostischer Fragen ist freilich noch recht dünn.

Natürlich wurden auch die Troponin-Werte bestimmt, immerhin mit dem Ergebnis, dass die Normwerte eine Untergruppe von Patienten mit sehr niedrigem Risiko kennzeichnete. Erhöhte Werte eröffnen die differentialdiagnostische Spurensuche, bei der Lungenembolie und Niereninsuffizienz nicht fehlen durften.

Kurios: Mehr als ein Drittel der Patienten verstirbt an Krebs

In der Studie von Andersen et al. verstarben 37% der MINOCA-Patienten an kardiovaskulären Ursachen, 10% am plötzlichen Herztod. Auffällig war die hohe Quote an onkologischen Todesursachen: 35%. Dieser Befund stimulierte eine lebhafte Diskussion. Könnte MINOCA ein erster Hinweis für ein Krebswachstums sein, sollte eine Tumorsuche  erwogen werden? Alles Fragen, die noch nicht „belastbar“ beantwortet werden können. MINOCA ist noch weitgehend eine „black box“, an der sich noch viele Doktoranden und Habilitanden abarbeiten können.

Literatur

84. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, 4.-7. April 2018, Mannheim.

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