Nachrichten 09.04.2018

Leitlinie empfiehlt ein Ruhe-EKG nur bei Risikopatienten

Ein Screening auf eine koronare Herzerkrankung (KHK) bei vollkommen beschwerdefreien Personen – ist das sinnvoll oder nur etwas für Privatpatienten? Bei diesem Thema scheiden sich die Geister.

Während die einen Kardiologen auf die Leitlinie verweisen, in denen ein Ruhe-EKG nur bei Risikopatienten empfohlen wird, erinnern sich andere an Patienten, bei denen nur aus „Neugierde“ eine CT-Angiografie durchgeführt wurde, die dann aber überraschenderweise höhergradige Koronarstenosen zeigte. Und dann stellte sich zwangsläufig die Frage: Was tun? „Selbstverständlich würde ich bei einem solchen Befund ein interventionelle Therapie durchführen“, ist Prof. Tomasso Gori aus Mainz überzeugt. Doch diese eindrucksvollen Beispiele könnten die fehlende Evidenz bei diesem Thema nicht ersetzen.

Risikoabschätzung mittels Score

Trotz gewisser Fortschritte ist die koronare Herzerkrankung (KHK) weiterhin für ein Drittel aller Todesfälle bei Personen über 35 Jahre verantwortlich. Die Prävalenz ist mit 50% bei Männern und 33% bei Frauen relativ hoch. „Auch sollte man bedenken, dass das Krankheitsbild sich nicht selten erstmalig in Form eines katastrophalen Ereignisses, nämlich als Myokardinfarkt oder sogar als akuter Herztod präsentiert, was die Notwendigkeit eines Screenings unterstreicht“, betonte Gori.

Für die individuelle Abschätzung des KHK-Risikos bieten sich verschiedene Scores an. Als Hochrisikopatienten gelten Diabetiker, vor allem solche mit Endorganschäden, Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und solche mit einem ausgeprägten Risikoprofil wie einer familiären Hypercholesterinämie oder einer schweren Hypertonie. „Bei solchen Patienten geht es primär um die Ausschaltung bzw. Korrektur der Risikofaktoren“, erläuterte der Kardiologe.

Ischämienachweis zur Risikostratifizierung

Ein anderes Verfahren zur Risikostratifizierung ist der Ischämienachweis mittels Ergometrie, Stress-Echo, Stress-MRT oder Single-Photon-Emissions-Tomografie (SPECT). Ein fehlender Ischämienachweis signalisiert eine sehr gute Prognose. Stellten sich über 10% des Myokards als ischämisch heraus, so ist das Risiko für Infarkt oder Tod auch bei asymptomatischen Patienten signifikant erhöht. 

Eine Belastungsuntersuchung wird in der Leitlinie bei asymptomatischen Patienten allerdings nicht propagiert, sondern nur ein Ruhe-EKG, und das nur dann, wenn eine arterielle Hypertonie oder ein Diabetes mellitus vorliegen (Klasse II a, C). Ansonsten kann ein Ruhe-EKG erwogen werden (Klasse IIb, C). Eine Echokardiografie wird allein zur Detektion der linksventrikulären Hypertrophie empfohlen (Klasse IIb), bei Normotonikern gar nicht.

Welcher Belastungstest?

Sollte man sich aber entgegen der Leitlinie doch für eine Belastungsuntersuchung entscheiden, so ist ein bildgebendes Verfahren zuverlässiger und aussagekräftiger. Denn damit lässt sich auch das quantitative Ausmaß der Ischämie beurteilen. Doch bei einer geringen bzw. mittleren Vortestwahrscheinlichkeit von 15 bis 65% reicht eine Ergometrie, bei einer Wahrscheinlichkeit von 65 bis 85% sollte ein Stress-Echo oder Stress-MRT durchgeführt werden.

Die Messung des koronaren Kalks wird in der ESC-Leitlinie bei asymptomatischen Patienten nur empfohlen, wenn der Patient über 40 Jahre ist und an einem Diabetes leidet (IIb B). Eine koronare CT-Angiografie wird bei asymptomatischen Patienten grundsätzlich nicht propagiert (III C).

Keine PCI ohne Ischämienachweis

Wird bei einer invasiven oder nicht-invasiven Koronarangiografie eine höhergradige Stenose nachgewiesen, stellt sich bei asymptomatischen Patienten die Frage: Intervenieren oder nicht? „Zunächst sollte immer ein Ischämienachweis angestrebt werden“, so Gori. 

Für die Intervention gebe es ja nur eine prognostische Indikation, eine symptomatische entfalle, da der Patient ja beschwerdefrei sei. Eine Verbesserung der Prognose sei nur zu erwarten, wenn das Ischämieareal über 10% umfasse. Ansonsten könne man mit der Revaskularisation sogar die Prognose verschlechtern. 

Doch im Versorgungsalltag werde hier häufig eine Übertherapie betrieben. Sinnvoll dagegen sei eine medikamentöse antiischämische Therapie, da sie auch bei stummen Ischämien nicht-tödliche und tödliche kardiovaskuläre Ereignisse verhindern kann.

Literatur

Arbeitsgruppe „Interventionelle Kardiologie“: „Der asymptomatische Patient“, 84. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, 4.-7. April 2018, Mannheim

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