Nachrichten 27.04.2019

ESC-Leitlinie Synkope: Mehr Loop-Rekorder, weniger Kipptisch-Tests

Die neuen ESC-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Synkope unterstützen Kardiologen bei der Differenzialdiagnostik. Die Kipptischuntersuchung hat an Bedeutung verloren, der Stellenwert implantierbarer Loop-Rekorder zum Monitoring des Herzrhythmus hat sich erhöht. Leider verhindern Hemmnisse im deutschen Gesundheitssystem derzeit den leitliniengerechten Einsatz dieses Diagnostik-Tools.

Synkopen haben facettenreiche Ursachen, deren Diagnostik einem „Indizienprozess“ gleicht. Eher harmlos ist eine zur Ohnmacht führende Reflexsynkope oder vasovagale Synkope. Kritisch bis lebensbedrohlich sind dagegen vor allem kardiogene Synkopen, denen bradykarde oder tachykarde Rhythmusstörungen zugrunde liegen können.

Die äußerst wichtige diagnostische Differenzierung erfordert hier eine nahezu detektivische Vorgehensweise des Arztes, denn der akute Synkopenzustand besteht ja nicht mehr, wenn die Abklärung erfolgt, erläuterte Prof. Dr. Wolfgang von Scheidt, Chefarzt an der I. Medizinischen Klinik des Universitätsklinikums Augsburg bei einer Pressekonferenz im Rahmen der DGK-Jahrestagung in Mannheim.

Hilfreich ist dabei die 2018 nach neun Jahren aktualisierte ESC-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Synkope, die dazu entsprechende Kriterien und Vorgehensweisen liefert. In Kürze wird außerdem ein Kommentar zur Leitlinie von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in „Der Kardiologe“ (Ausgabe 03/2019) veröffentlicht und inzwischen liegen auch die aktualisierten Pocket-Leitlinien der DGK vor (http://leitlinien.dgk.org).

Ganz wichtig sei es, bei der Erstdiagnose zwischen Bewusstlosigkeit und Sturz ohne Bewusstlosigkeit zu unterscheiden, betonte von Scheidt. Denn der Patient erinnere sich meist nur an seinen Sturz, deshalb sei es sinnvoll, auch mögliche Zeugen zu befragen.

Vier Schritte der initialen Abklärung

Zur initialen Synkopenabklärung gehören vier erste Schritte, nämlich die körperliche Untersuchung, eine sorgfältige Anamnese, ein 12-Kanal-EKG und eine Blutdruckmessung sowohl im Stehen, als auch im Liegen. Letztere kann zum Ausschluss einer orthostatischen Hypotonie beitragen. Für die Anamnese schlägt die Leitlinie 180 Fragen vor, in der Praxis reichen meist weniger, u.a. zum Hergang des Ereignisses und zu Fällen von plötzlichem Herztod in der Familie. Ziel ist es Hochrisikopatienten mit malignen Rhythmusstörungen zu identifizieren und den dafür essenziellen Synkopennachweis zu erbringen.

Für eine zeitnahe Ursachenklärung rezidivierender Synkopen unklarer Genese wird dazu in den aktualisierten Leitlinien ein dauerhaftes EKG-Monitoring mithilfe eines implantierbaren Loop-Rekorders (ILR) empfohlen. Diese Empfehlung (Empfehlungsgrad I /Evidenzgrad A) wurde gegenüber der Vorgängerversion aufgewertet.

Inakzeptable Situation in der Versorgung

Bedauerlicherweise droht in Deutschland hier eine Unterversorgung betroffener Patienten, da die ambulante ILR-Implantation nicht vergütet wird, die Vergütung einer stationären ILR-Implantation häufig von den Kostenträgern abgelehnt wird und auch die Nachsorge nicht abgerechnet werden kann. Damit überhaupt eine Vergütung der ILR-Implantation möglich ist, setzen die Krankenkassen eine lange Diagnostikkaskade mit teilweise unnötigen und aufwändigen neurologischen Untersuchungen voraus. Eine leitliniengerechte Diagnosestellung wird dadurch verhindert. Diese unsinnige Situation sei völlig inakzeptabel und hier bestehe ein akuter Handlungsbedarf, betonte von Scheidt.

Zur Bestätigung eines begründeten Verdachts auf eine Reflexsynkope kann eine Kipptischuntersuchung dienen, die bei negativem Ergebnis jedoch die Reflexsynkope nicht zwingend ausschließt. Im Vergleich zur Vorgängerversion der Leitlinie wurde dieses Testverfahren in der Bedeutung daher herabgestuft (Empfehlungsgrad IIa/Evidenzgrad B).

Noch für Zukunftsmusik hält von Scheid die in den neuen Leitlinien formulierte Idee, in großen Kliniken - analog zu Stroke- und Chest-Pain-Units - Synkopen-Units zu etablieren. Dabei müsse man auch die Sinnhaftigkeit hinterfragen.

Literatur

Pressekonferenz „Neue europäische Leitlinien: Was bedeuten sie für die Versorgung von Herzpatienten in Deutschland?“, im Rahmen der 85. DGK-Jahrestagung, 24. - 27. April 2019,  Mannheim

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