Neue ESC-Leitlinie Myokardrevaskularisation: Was hat sich geändert?

Eine neue Version der europäischen Leitlinien zur Myokardrevaskularisation beinhaltet einige wichtige Änderungen. Prof. Franz-Josef Neumann aus Bad Krozingen  informierte darüber bei der DGK-Jahrestagung 2019 in Mannheim.

Im August 2018 ist eine aktualisierte Version der ESC-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation veröffentlicht worden. Neu ist unter anderem, dass man sich im diagnostischen Prozedere speziell vor Durchführung einer perkutanen Koronarintervention (PCI) nicht allein auf die Koronarangiografie verlassen sollte.

 „Die funktionelle Relevanz ist entscheidend,“ betonte Prof. Franz-Josef Neumann aus Bad Krozingen auf einer Pressekonferenz bei der DGK-Jahrestagung 2019. Deshalb seien weitere funktionelle Messungen notwendig. Genannt werden etwa die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) und die iFR (Instantaneous wave-free Ratio).

Prognoseverbesserung auch durch Katheterintervention

Die Leitlinien attestieren, dass sowohl die Katheterintervention als auch die Bypass-Operation in bestimmten Fällen die Prognose von Patienten mit stabiler KHK verbessern können. Eine prognostische Indikation ist etwa bei Stenosen des linken Hauptstamms (> 50%), proximalen Stenosen des Ramus interventricularis anterior (RIVA)  und bei koronarer Mehrgefäßerkrankung  in Kombination mit einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion (LVEF < 35%) gegeben.

Es werden evidenzbasierte Kriterien angeführt, die definieren, wann welches der beiden Verfahren bei stabiler KHK angewendet werden sollte. Die Wahl hängt demnach wesentlich  von der anatomischen  Komplexität der Koronarerkrankung und von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus ab.

Die Leitlinien empfehlen, zur Bewertung der Koronaranatomie bei Patienten mit Hauptstamm-Stenose und/oder Mehrgefäßerkrankung den SYNTAX-Score heranzuziehen (Klasse 1). Zur Abschätzung des Mortalitäts- und Morbiditätsrisikos im Fall einer  Bypass-OP sollte der STS-Score genutzt werden (Klasse 1). 

Wann PCI, wann Bypass-Op?

Grundsätzlich gilt: Je komplexer die Koronaranatomie, desto stärker kommt – ein  niedriges Operationsrisiko vorausgesetzt  -  die Bypass-OP als Option in Betracht. Bei klinisch stabilen Patienten mit koronarer 1- oder 2-Gefäßerkrankung mit und ohne RIVA-Stenose  wird der PCI grundsätzliche eine Klasse-1-Empfehlung zugesprochen. Die Bypass-OP erhält bei Patienten mit RIVA-Stenosen ebenfalls eine Klasse-1-Empfehlung, bei Patienten ohne entsprechende Stenosen eine IIa-Empfehlung. 

Bei KHK-Patienten  mit Hauptstammstenose ist die chirurgische  Revaskularisation unabhängig vom SYNTAX-Score ausnahmslos  eine Option (Klasse 1).  Für die PCI relativiert sich die Empfehlung  dagegen am SYNTAX-Score. Bei niedrigem Score (0 – 22) ist die PCI eine bezüglich Empfehlungsstärke gleichwertige Alternative zur Bypass-OP (Klasse 1). Bei mittlerem SYNTAX-Score reicht es noch zu einer IIa-Empfehlung für die PCI, die allerdings bei hohem Score (> 33) der Bypass-OP generell den Vortritt lassen muss.

Lehnt allerdings der Patienten nach adäquater Beratung durch ein „Herzteam“ eine  Operation ab, sollte in diesem Fall eine PCI erwogen werden, so Neumann. 

Auch bei Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung mit und ohne Diabetes ist die Bypass-OP durchweg eine Option (Klasse 1). Der PCI kann dagegen  eine Klasse-1-Empfehlung nur bei Patienten ohne Diabetes im Fall eines niedrigen SYNTAX-Scores beanspruchen. 

Vorrang für Drug-eluting Stents

Neu ist auch, dass Drug-eluting-Stents (DES) gegenüber reinen Metallstents (Bare-metal-Stents, BMS) generell der Vorzug gegeben werden sollte, unabhängig davon, wie lange die Gerinnung gehemmt wird. Außerdem empfehlen die Leitlinien, den Gefäßzugang über die Radialarterie für jeden Patienten zunächst als Standardmethode heranzuziehen und sich nur aufgrund starker Argumente und prozeduraler Aspekte für einen transfemoralen Zugang zu entscheiden.

Im Gerinnungsbereich gibt es erstmals die Empfehlung, die Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei Patienten vorzuziehen, die zusätzlich eine plättchenhemmende Therapie benötigen. Neumann erinnerte daran, dass unter NOAK gerade das Risiko für schwerwiegende Blutungskomplikationen wie Hirnblutungen deutlich geringer sei als unter VKA.

Erstmals heben die Leitlinien die Bedeutung des Patientenwunsches hervor. Demnach sollte bei der symptomatischen Indikation die Präferenz des Patienten bezüglich der Intensität der medikamentösen Therapie berücksichtigt werden, so Neumann.