Mit der TAVI begann die Erfolgsserie interventioneller Verfahren zur Behandlung von Herzklappenerkrankungen. Nun sind weitere Klappen in den Fokus gerückt. Und die ersten Daten können sich sehen lassen, wie ein Experte auf der DGK-Jahrestagung ausführte. 

Über die neuesten Daten und Entwicklungen der interventionellen Therapie bei Herzklappenerkrankungen berichtete Prof. Stephan Baldus, Direktor der Klinik III für Innere Medizin der Universität Köln, bei einer Presskonferenz auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.

Aktuelle Empfehlungen für die Aortenklappenstenose

Die Abwägung für eine katheterbasierte oder operative Therapie stütze sich heute vor allem auf das Alter und die Lebenserwartung des Patienten und nicht mehr, wie früher, auf das Risiko des Patienten, so Baldus. Studien zeigten, dass die Sterblichkeit nach einer TAVI mindestens so gering wie nach einer Operation sei, unabhängig von Risikoscore und Komorbiditäten.

Die aktuellen US-Leitlinien von ACC und AHA machen ihre Empfehlungen zum Klappenersatz bei schwerer Aortenstenose vor allem vom Alter abhängig: Bei unter 65-Jährigen sowie Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 20 Jahren empfehlen sie eine Operation. Bei Patienten zwischen 65 und 80 Jahren, für die beide Verfahren infrage kommen, soll das Heart Team entscheiden und sich dabei an der Lebenserwartung und der Klappenhaltbarkeit orientieren. Bei über 80-Jährigen sowie jüngeren Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren wird eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) empfohlen.

Mitralklappeninsuffizienz noch unterbehandelt

Die schwere Mitralklappeninsuffizienz ist unterbehandelt. Nur 4% der Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz sowie ein gutes Drittel der Patienten mit degenerativen Klappen wird laut Baldus überhaupt operiert. Entsprechend groß ist der Bedarf an interventionellen Therapien. Derzeit werden jährlich ca. 6.000 MitraClip-Prozeduren sowie weitere Eingriffe mit anderen Katheterverfahren durchgeführt.

Relativ neu ist die Erkenntnis, dass die Mitralklappen-Rekonstruktion nicht nur bei Klappendefekten die Prognose über drei Jahre verbessern, sondern auch im Falle einer funktionellen Undichtigkeit, die auf einer Herzschwäche beruht. Allerdings ist dies an bestimmte Kriterien gebunden, so Baldus: Die Klappe muss rekonstruierbar sein, die Ventrikeldilatation sollte nicht zu ausgeprägt sein, bestimmte Komorbiditäten der Lunge und des rechten Herzens sprechen gegen den Eingriff.

Bei gut ausgesuchten Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz sei das Clip-Verfahren nicht minder effektiv als andere Therapien der Herzinsuffizienz, so Baldus. Die US-Leitlinien haben das Verfahren kürzlich zu einer Soll-Empfehlung (IIA) aufgewertet.

In naher Zukunft wird es auch ein Katheterverfahren zum Mitralklappen-Ersatz geben. Dieser gestalte sich komplizierter als bei der Aortenklappe, da die Klappe größer und die Verankerung schwieriger sei, erläuterte Baldus die Herausforderungen. Eine CE-zertifizierte Prothese habe gute 12-Monatsdaten bezüglich Reduktion der Insuffizienz und der NYHA-Klasse gezeigt. Nachteilig sei der transapikale Zugangsweg. Baldus zeigte sich optimistisch, dass bald eine Alternative mit transseptalem Zugangsweg entwickelt wird.  

Neue Optionen für die Trikuspidalklappe 

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz wurde bisher wenig beachtet. Dabei hat sie eine „erschreckend schlechte Prognose“, weniger als 40% der Patienten überlebe die nächsten 10 Jahre, berichtete Baldus. Die Sterblichkeit der chirurgischen Therapie bei isoliertem Klappendefekt liegt bei 8% bis 10%, sodass kathetergestützte Techniken auch hier dringend benötigt werden.

Derzeit werden in Deutschland ca. 1.000 derartige Eingriffe im Jahr durchgeführt. Im Einsatz sind unter anderem das Cardioband-Verfahren, welches den Klappenring rafft, sowie die Clip-Therapie, mit der die Insuffizienz zumindest deutlich reduziert werden kann. Erste Registerdaten deuten an, dass die interventionellen Therapien auch prognostisch wirksam sein könnten. In naher Zukunft werden randomisierte Vergleiche zwischen Klappenrekonstruktion und medikamentöser Therapie erwartet.