Nicht jede Form der Herzinsuffizienz wird auf die gleiche Art behandelt. Maßgeblich dafür ist nicht zuletzt die Ejektionsfraktion. Als Therapiekriterium wird dieser Parameter der kardialen Pumpfunktion künftig wohl flexibler gehandhabt werden, prognostiziert ein deutscher Experte.

Die Herzinsuffizienz hat viele Gesichter. Derzeit wird auf Basis der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) vor allem zwischen zwei Patientengruppen unterschieden:

• Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens, bei denen eine systolische Herzinsuffizienz („Heart Failure with reduced Ejection Fraction“ oder HFrEF) vorliegt.
• Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltener Pumpkraft des Herzens („Heart Failure with preserved Ejection Fraction“ oder HFpEF).

HFrEF ist nach derzeitiger Klassifikation durch eine LVEF im Bereich <40% charakterisiert, HFpEF durch eine LVEF im Bereich ≥50%. Therapeutisch macht diese Differenzierung einen großen Unterschied: Für Patienten mit HFrEF ist von der klinischen Herzforschung inzwischen ein ganzes Arsenal an evidenzbasierten Therapieoptionen zur Reduktion vom Morbidität und Mortalität entwickelt und verfügbar gemacht worden. Bei Patienten mit HFpEF mangelt es trotz vieler - aber leider enttäuschender – Studien noch immer an prognoseverbessernden Therapien. Hier bleibt nach wie vor nur der empirische Versuch, die Symptome der Patienten zu lindern.

Eine „sträflich vernachlässigte Gruppe“

Aber Moment mal! Da fehlt doch was? Ach ja, es gibt ja auch noch die Gruppe der Herzinsuffizienz-Patienten mit einer LVEF im Bereich zwischen 40% und 49%. Dieser „Mittelklasse“ ist erst in jüngster Zeit in den Leitlinien eine gewisse Aufmerksamkeit zuteilgeworden. Dort wird diese Form der Herzinsuffizienz seit kurzem mit Blick auf die LVEF als „mildly reduced“ oder „mid range“ (HFmrEF) charakterisiert.

Doch das ist eher eine Verlegenheitsklassifikation. Sie zeugt davon, dass man über diese spezielle Patientengruppe aus wissenschaftlicher Sicht eigentlich herzlich wenig weiß. Die Autoren der europäischen Leitlinien von 2016 begründen die Einführung der HFmrEF-Klasse deshalb auch damit, „einen starken Impuls“ für eine verstärkte Forschung setzen zu wollen.

Die sei auch bitter nötig, konstatierte Professor Michael Böhm vom Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar auf einer Pressekonferenz im Rahmen der 87. Jahrestagung der DGK. Nach seiner Einschätzung handelt es sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz des HFmrEF-Typs um eine „sträflich vernachlässigte Gruppe“. Obwohl etwa 20% aller Patienten mit Herzinsuffizienz-Symptomen dieser Kategorie zuzuordnen seien, gebe es so gut wie keine Studie, in der sich gezielt mit dieser speziellen Gruppe befasst wurde.

Prognostischer Nutzen auch bei LVEF-Werten ≥40%?

Was es aber gibt, sind exploratorische Analysen von Daten großer Studien, an denen auch Patienten mit HFmrEF beteiligt waren. Böhm verwies auf eine Analyse, die kürzlich von einer Autorengruppe um Dr. Muhtiah Vaduganathan vom Brigham and Women’s Hospital in Boston publiziert wurde. Sie basiert auf Daten der PARADIGM-HF- und der PARAGON-HF-Studie sowie der CHARM-Preserved Studie.

Analysiert wurde die Wirksamkeit einer Therapie mit dem Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan über eine ganze Bandbreite der LVEF-Werte.  Danach war die Behandlung mit Sacubitril/Valsartan auch noch bei Patienten mit oberhalb der derzeitigen Grenze für HFrEF liegenden LVEF-Werten (40% bis 55%) mit einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz) assoziiert.

Ähnliches, so Böhm, sei auch in Herzinsuffizienz-Studien mit Spironolacton (TOPCAT), Betablockern (Beta Blocker Trialists Investigation) und im CHARM-Studienprogramm beobachtet worden. Insgesamt stützten die Daten die Annahme, dass bereits unterhalb einer LVEF-Schwelle von 50% bis 55% „der kranke Ventrikel beginnt“.

Schwächere Evidenz bei höheren LVEF-Werten

Böhm ist sich bewusst, dass die Evidenz für einen therapeutischen Nutzen von Medikamenten wie Sacubitril/Valsartan oder Spironolacton mit Blick auf Patienten mit LVEF-Werten im höheren Bereich über 40% derzeit deutlich schwächer ist. Gleichwohl hält es der Herzinsuffizienz-Experte für möglich, dass man bei der LVEF-basierten Therapieentscheidung künftig „flexibler“ sein wird und „nicht mehr sklavisch an einer LVEF <40% festhält“.

Böhm geht davon aus, dass die skizzierten Daten auch in künftigen Leitlinien Berücksichtigung finden werden. Für Mitte 2021 wird eine neue, aktualisierte Fassung der europäischen Herzinsuffizienz-Leitlinien erwartet. Dann wird sich zeigen, wie sich die Leitlinien-Autoren in dieser Frage positionieren.

Wo Flexibilisierung schon Realität ist

In den USA sind im Übrigen die regulatorischen Weichen schon ein wenig in Richtung der von Böhm erwarteten Flexibilisierung gestellt worden. Dort ist im Februar 2021 die bisherige HFrEF-Indikation für Sacubitril/Valsartan erweitert worden.

Sacubitril/Valsartan ist demnach indiziert, um bei erwachsenen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz das Risiko für kardiovaskulären Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz zu reduzieren. Der Nutzen sei am klarsten bei Patienten mit einer LVEF „unterhalb des Normalbereichs“ (below normal) evident, heißt es nun von Seiten der FDA. Wo die Grenze zwischen normaler und subnormaler LVEF zu ziehen ist, wird allerdings in der Zulassung nicht näher präzisiert. Stattdessen wird konstatiert, dass die LVEF eine „variable Messgröße“ sei und dass bei der Entscheidung, wer behandelt wird, das klinische Urteilsvermögen genutzt werden soll.

Klar ist aber, dass damit zumindest in den USA künftig grundsätzlich auch Patienten mit einer Herzinsuffizienz des HFmrEF- und HFpEF-Typs eine ARNI-Therapie erhalten können. Für die praktische Ausgestaltung der Zulassungserweiterung sind dann die behandelnden Ärztinnen und Ärzten verantwortlich.

Ein Antrag auf entsprechende Zulassungserweiterung ist bei der FDA auch noch für Spironolacton anhängig. Ein Berater-Ausschuss der US-Behörde FDA hat auch dazu bereits ein positives Votum abgegeben.