Die echokardiografische Diagnose der Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) ist nicht ganz trivial. Doch sie sollte sorgfältig erfolgen, um die Therapie optimal bahnen zu können.

Herzinsuffizienzsymptome plus Ejektionsfraktion größer 50 Prozent, das ist die klinische „Pi-mal-Daumen-Regel“ für die Diagnose einer HFpEF. Tatsächlich sollten zumindest Kardiologinnen und Kardiologen es sich nicht ganz so einfach machen. 

Bei der Jahrestagung der DGK plädierte Prof. Carsten Tschöpe von der Kardiologie der Charité Berlin für eine konsequente Nutzung des HFA-PEFF-Scores bei Patienten mit HFpEF-Verdacht. Der HFA-PEFF-Score hat beim diagnostischen Workup insgesamt 6 Punkte zu vergeben, je 2 in den beiden echokardiographischen Dimensionen „Funktion“ und „Morphologie“ sowie weiter 2 Punkte in der Dimension „Biomarker“ (s. Tabelle).

HFA-PEFF-Score bei HFpEF-Verdacht

GLS = Global Longitudinal Strain; LAVI = linksatrialer Volumenindex; LVMI = linksventrikulärer Massenindex; RWT = Relative Wanddicke, PASP: pulmonal-arterieller systolischer Druck;
Quelle: modifiziert nach Pieske et al. Eur Heart J 2019

Im Zweifel Kontrastmittel-Echo nutzen

Der erste Stolperstein kommt bei der HFpEF-Echokardiografie freilich schon einen Schritt vorher, bei der EF-Messung. So sei die Qualität der biplanen 2D-Echokardiografie bei etwa einem Viertel der Patienten problematisch, sodass die Gefahr besteht, dass eine eingeschränkte EF und damit eine Herzinsuffizient mit reduzierter Pumpfunktion schlicht übersehen wird. 

Helfen könne hier vor allem die Kontrastmittel-Echokardiografie, die bei schlechten Schallbedingungen konsequenter genutzt werden sollte, so Tschöpe. Er berichtete über einen Beispielpatienten, bei dem eine EF von 45% nach Kontrastmittelgabe auf 30% zusammenschrumpfte: „Gerade wenn klinische Entscheidungen von der Echokardiografie abhängen, ist das Kontrast-Echo extrem wichtig.“

Wenn es ans HFA-PEFF-Scoring geht, dann gebe es insbesondere in der Dimension „Funktion“ und damit im Gewebe-Doppler keinen Einzelparameter, der immer alle Informationen liefere. Major-Kriterium ist für Tschöpe vor allem ein E/e‘-Wert ≥ 15. Schwieriger wird es bei Vorhofflimmern, bei dem der hohe Cutoff für E/e‘ oft nicht erreicht wird. Tschöpe empfahl, sich hier entweder an die TR-Velocity zu halten, die oberhalb von 2,8 m/s diagnostisch wird oder aber mit einem E/e‘-Grenzwert von > 11 zu arbeiten, der bei Vorhofflimmern auf erhöhte linksventrikulären Füllungsdruck hindeutet.

LA Reservoir Strain hilft in Zweifelsfällen

Wenn E/e‘ nicht eindeutig ist und auch die TR-Velocity nicht bestimmbar, könne zusätzlich der LA Reservoir Strain hinzugezogen werden. Ein LA Reservoir Strain < 18% habe bezüglich einer HFpEF eine diagnostische Genauigkeit von 72%: „Dieser Wert kann in der Grauzone das Zünglein an der Waage sein“, so Tschöpe.

Anders als den LA Reservoir Strain bestimmt Tschöpe den Global Longitudinal Strain (GLS) regelmäßig bei allen Patienten. Der GLS helfe bei der HFpEF-Diagnose zwar nur bedingt weiter, könne aber sehr gut eine subklinische, systolische Dysfunktion demaskieren.   

Die beiden anderen Dimensionen beim diagnostischen Workup des HFA-PEFF Scores, „Morphologie“ und „Biomarker“, sind relativ eindeutig und gut zu bestimmen. Major-Kriterium in der Dimension Morphologie“ ist ein linksatrialer Volumenindex (LAVI) > 34 ml/m², alternativ ein linksventrikulärer Massenindex (LVMI) ≥ 115/95 g/m² plus relative Wanddicke (RWT) > 0,42. Bei den Biomarkern sind ein NT-proBNP > 220 pg/ml oder ein BNP > 80 pg/ml für Sinusrhythmus-Patienten die Grenzwerte, bei Vorhofflimmern > 660 pg/ml beim NT-proBNP bzw. > 240 pg/ml beim BNP. Bei den Biomarkern müsse einem klar sein, dass etwa jeder fünfte HFpEF Patient normale oder sogar niedrige (NT-pro)BNP-Level aufweise, so Tschöpe. Ein normales (NT-pro)BNP schließe die HFpEF daher nicht aus.

Invasiver Stresstest bei uneindeutigen Ergebnissen 

Weil insbesondere die Dimensionen „Funktion“ und „Biomarker“ zum Teil keine eindeutigen Ergebnisse liefern, landet der Kardiologe oder die Kardiologin beim HFA-PEFF-Scoring nicht selten bei grenzwertigen Gesamt-Scores von 2 bis 4 Punkten. Das betreffe etwa 30 Prozent der Patienten, so Tschöpe, und in diesen Fällen sollte eine echokardiografische Stress-Testung erfolgen. Diese wiederum liefere in etwa 20% der Fälle keine auswertbaren Ergebnisse. Hier kommt dann der Goldstandard, der invasive Stresstest mit Rechtsherzkatheter, ins Spiel. Diese Untersuchungen machten Mühe, aber sie sollten nicht unter Tisch fallen, um für die letztliche Therapieentscheidung eine bestmögliche Grundlage zu haben, betonte Tschöpe.