EAST-AFNET-4 gilt als eine der wichtigsten Arrhythmie-Studien der jüngsten Zeit. Warum und wie ihre Ergebnisse die Praxis der Therapie bei Vorhofflimmern grundlegend verändern könnten, war Thema bei der DGK-Jahrestagung 2021.

Zwei Experten, eine Sichtweise: In der Einschätzung, dass die Mitte 2020 bekannt gegebenen Ergebnisse der EAST-AFNET-4-Studie von erheblicher Bedeutung für die Therapiepraxis bei Patienten mit Vorhofflimmern sind, liegen Prof. Paulus Kirchhof, Kardiologe am UKE Hamburg und EAST-AFNET-4-Studienleiter, und Professor Gerhard Hindricks vom Herzzentrum Leipzig auf gleicher Linie:

• EAST „wird einen grundsätzlichen Wechsel in der Art, wie wir die rhythmuserhaltende Therapie handhaben, mit sich bringen wird“ (Kirchhof).
• Die EAST-Ergebnisse „werden unser Verhalten nachhaltig ändern“ (Hindricks).

Auf der Sitzung „Top Line Studies 2020/21“ der 87. Jahrestagung der DGK haben beide Experten die EAST-Ergebnisse noch einmal Revue passieren lassen und die daraus für die Praxis resultierende Konsequenzen aufgezeigt.

Welche Frage EAST klären sollte

Raum für therapeutische Verbesserungen ist bei Patienten mit Vorhofflimmern nach wie vor vorhanden. Trotz optimaler Behandlung von Begleiterkrankungen und frequenzregulierender Therapie liege die jährliche Rate an schwerwiegenden Ereignissen (Schlaganfall, Hospitalisierung wegen akutem Koronarsyndrom oder Herzinsuffizienz, kardiovaskulärer Tod) noch immer bei rund 5%, erinnerte Kirchhof. Bisherige Studien zur Rhythmuskontrolle wie AFFIRM hätten keinen klinischen Vorteil dieser Strategie belegen können.

EAST-AFNET-4 sollte vor diesem Hintergrund bekanntlich eine einfache Frage beantworten: Kann eine sehr frühe rhythmuserhaltende Behandlung bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern (erste Dokumentation nicht länger als ein Jahr zurückliegend) klinische Ereignisse effektiver verhindern als die heute übliche und gewöhnlich verzögert initiierte Behandlung (usual care).

Ereignisrate signifikant um 21% reduziert

Die Antwort wurde mit der Publikation im „New England Journal of Medivine“ vor knapp einem Jahr gegeben – und sie ist positiv:

• Nach einem Follow-up von rund fünf Jahren waren in der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ 249 Patienten und in der Gruppe mit „üblicher Behandlung“ 316 Patienten von einem primären Endpunktereignis (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, Krankenhausaufenthalt wegen dekompensierter Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom) betroffen.
• Bei einer Inzidenz von 3,9% vs. 5,1% pro Jahr entspricht das einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 21% durch die frühe rhythmuserhaltende Therapie (Hazard Ratio: 0,79, 95% Konfidenzintervall: 0,66 – 0,04; p=0,005).
• Dagegen war die mittlere Zahl der pro Jahr im Krankenhaus verbrachten Tage (zweiter primärer Endpunkt) mit 5,8 vs. 5,1 in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (p=0,23).

In die Studie waren in elf europäischen Ländern insgesamt 2.789 Patienten mit „frühem Vorhofflimmern“ - nicht ganz die Hälfte davon in Deutschland - eingeschlossen worden. Die Diagnose der Arrhythmie durfte zum Zeitpunkt der Studienaufnahme nicht länger als ein Jahr zurückliegen.

Bei praktisch alle Studienteilnehmer waren eine orale Antikoagulation und eine frequenzregulierende Therapie Bestandteil der Basisbehandlung. Dem „frühen Rhythmuserhalt“ zugeteilte Patienten erhielten rasch eine Behandlung mit Antiarrhythmika (am häufigsten Flecainid, gefolgt von Amiodaron und Dronedaron) und gegebenenfalls eine Katheterablation (initial nur in 8% der Fälle). Bei „üblicher Therapie“ wurde eine rhythmuserhaltende Therapie dagegen erst dann eingeleitet, wenn die Symptome des Vorhofflimmerns durch Frequenzregulierung allein nicht mehr beherrschbar waren.

Wenn Antikoagulation, dann auch rhythmuserhaltende Therapie?

Beim primären kombinierten Sicherheitsendpunkt (Tod, Schlaganfall, schwerwiegende Komplikationen infolge rhythmuserhaltender Therapie) gab es keinen nennenswerten Unterschied zwischen beiden Gruppen. Mit der antiarrhythmischen Therapie assoziierte Nebenwirkungen wurden in der Gruppe mit rhythmuserhaltender Strategie häufiger beobachtet (4,9% vs. 1,4%).

„Eine systematische und frühe Initiierung einer rhythmuserhaltenden Therapie mit Antiarrhythmika und Katheterablation sollte Teil der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern sein“, lautet Kirchhofs Schlussfolgerung aus den EAST-Ergebnissen. Mit Blick auf die Praxis transformierte er diese Schlussfolgerung in folgende Empfehlung: „Um es ganz einfach zu sagen: Wann immer man nachdenkt, eine Antikoagulation zu beginnen, sollte man nach den Ergebnissen der EAST-Studie auch darüber nachdenken, eine rhythmuserhaltende Therapie zu beginnen“.

Eine Studie, die „verstanden und intellektuell verdaut werden muss“

EAST sei eine wichtige Studie, aber auch eine, die „verstanden und intellektuell verdaut werden muss, um sie mit dem Ziel einer besseren Medizin umzusetzen zu können“, betonte Hindricks in seiner Würdigung der Studie.

Wenn es um die Übertragbarkeit ihrer Ergebnisse in die Praxisrealität gehen, müsse man sich zunächst vergegenwärtigen, dass in EAST „hervorragende kardiovaskuläre Medizin betrieben“ worden sei. Als Beleg führte Hindricks die ungewöhnlich niedrige Inzidenzrate für Schlaganfälle in EAST an, die unter den in anderen Studien beobachteten Raten liegt. Deshalb müsse durch entsprechende Schulungen dafür Sorge getragen werden, dass die Behandlung im Praxisalltag etwa bezüglich der Risikofaktoren von ähnlich guter Qualität sei, damit „wir die in EAST gezeigten Vorteile auch tatsächlich in der Realität abgebildet bekommen“.

Überrascht zeigte sich Hindricks von den hohen Raten an Sinusrhythmus (80% vs. 60%) nach zwei Jahren in EAST. Das stehe in Kontrast zu vielen anderen Studien mit deutlich niedrigeren Raten. Die Erklärung dafür ist wahrscheinlich studienmethodischer Art: Laut EAST-Studienprotokoll waren nämlich nur zwei studienbezogene „Visiten“ der Teilnehmer in zwei Jahren vorgesehen. Das könnte zu Folge gehabt haben, dass viele Patienten zwar Vorhofflimmern-Rezidive hatten, ohne dass diese jedoch erfasst wurden.

Erklärungsbedürftig ist für Hindricks auch, dass eine signifikante Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität – bekanntlich der derzeit den Wert der rhythmuserhaltenden Therapie ausmachende Nutzen – in EAST nicht beobachtet wurde. Hier könnte die Erklärung in der Tatsache liege, dass bei einem nicht unerheblichen Anteil an Studienteilnehmern (rund 30%) zu Beginn gar keine Vorhofflimmern-typischen Beschwerden bestanden.

„Antiarrhythmika werden ein Revival nach EAST bekommen“

Eine Besonderheit von EAST sei der „intensive Einsatz von Antiarrhythmika“. Das sei „ein guter Aspekt“, da die Katheterablation nicht überall und für alle Patienten eine Option sei. „Antiarrhythmika werden ein Revival nach EAST bekommen“, prognostizierte Hindricks.  Das setze aber voraus, dass etwa auch niedergelassene Praktiker und Internisten das nötige Wissen darüber vermittelt bekommen, „wie man mit Propafenon, Flecainid, Sotalol und Amiodaron sicher und vernünftig umgeht, genauso sicher wie in EAST“.

Abschließend warf Hindricks noch einen Blick auf die 2020 aktualisierten ESC-Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern. Mit dem „ABC pathway“ („Atrial fibrillation Better Care“) ist als Neuerung ein einfaches und übersichtlich gestaltetes Behandlungskonzept in diese Leitlinien aufgenommen worden. „ABC“ steht dabei für die drei Säulen der Behandlung, wobei das „B“ als „better symptom control“ verstanden werden soll.

Hindricks stellte die hypothetische Frage, ob das „B“ nach EAST künftig nicht besser mit dem Begriff „better outcome“ verknüpft werden sollte. Seine Antwort: Das ginge vielleicht zu weit! Denn nicht alle Patienten mit Vorhofflimmern entsprächen in ihrem Profil den EAST-Teilnehmern. Vorstellen kann sich Hindricks aber, dass mit „B“ künftig auf das Ziel „better symptom control or outcome“ hingewiesen wird.