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15.07.2015 | Nachrichten

Koronare Herzkrankheit

Diabetes und Mehrgefäßerkrankung: Was bringen moderne Stents?

Autor:
Peter Overbeck

Bei an Diabetes erkrankten KHK-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung ist die Bypass-Operation derzeit die bevorzugte Methode der Revaskularisation. Im Vergleich dazu scheinen Koronarstents der neuesten Generation aber auch keine schlechte Wahl zu sein, wie Ergebnisse einer neuen Vergleichsstudie nahelegen.

In der Frage, ob bei Diabetikern mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die Bypass-OP oder der Koronarstent die bessere Option für eine Revaskularisation ist, geben die Leitlinien eine klare Orientierung: Sie favorisieren die herzchirurgische Revaskularisation gegenüber der interventionellen Koronartherapie.

Diese Empfehlung ist vor allem in den Ergebnissen der FREEDOM-Studie begründet. Für FREEDOM waren 1.900 Diabetiker mit angiografisch gesicherter koronarer Mehrgefäßerkrankung – darunter 83 Prozent mit Dreigefäßerkrankung – ausgewählt worden. Alle waren auf eine optimale medikamentöse Therapie eingestellt und entweder einer Bypass-OP oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) mit Implantation von „Drug-eluting“-Stents (DES) unterzogen worden.

FREEDOM: Mortalitätsvorteil der Bypass-OP

Die Bilanz nach fünf Jahren: Mit 18,7 versus 26,6 Prozent war die Gesamtrate primärer Endpunktereignisse (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) in der Bypass-Gruppe signifikant niedriger als in der PCI-Gruppe. Den Ausschlag gab eine jeweils signifikante Reduktion sowohl der Herzinfarktrate (6,0 versus 13,9 Prozent) als auch der Gesamtsterberate (10,9 versus 16,3 Prozent) durch die Bypass-OP.

Der Unterschied bei den Ereignisraten zugunsten der Bypass-OP wurde erstmals nach etwa zwei Jahren erkennbar, danach ging die Schere zwischen beiden Gruppen immer weiter auseinander. Die Bypass-OP war allerdings im Vergleich zur PCI mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle assoziiert. In der Nettobilanz überwog dennoch klar der Nutzen.

In der FREEDOM-Studie sind noch Sirolimus oder Paclitaxel freisetzende Stents (SES, PES) der ersten Generation verwendet worden. Sie sind im Klinikalltag inzwischen längst von einer neuen Generation technisch verbesserter DES wie den Everolimus freisetzenden Stents verdrängt worden.

Bessere Ergebnisse mit modernen Stents?

Wie würden die klinischen Ergebnisse bei Nutzung dieser neuesten Stent-Generation im Vergleich zur Bypass-OP wohl aussehen? Diese Frage lässt sich zuverlässig nur auf Basis einer adäquat konzipierten randomisierten kontrollierten Vergleichsstudie beantworten.

In Ermangelung einer solchen Studie hat eine US-Forschergruppe um Dr. Sripal Bangalore aus New York notgedrungen einen anderen Weg der Erkenntnisgewinnung eingeschlagen. Ihre Analyse fußt auf Daten von mehr als 16.000 KHK-Patienten mit Diabetes und koronarer Mehrgefäßerkrankung aus PCI- und Herzchirurgie-Registern des US-Bundestaates New York.

Mithilfe statistischer „Matching“-Verfahren (propensity score matching) haben Bangalore und seine Kollegen weitgehend merkmalsgleiche „Paare“ zusammengestellt, um so zwei in den Basischarakteristika sich ähnelnde Vergleichsgruppen zu generieren. Auf diese Weise wurden 4.048 Patienten, die Everolimus freisetzende Stents (Everolimus-Eluting Stents, EES) erhalten hatten, 4.048 Patienten mit koronarer Bypass-OP gegenübergestellt und verglichen.

Auf längere Sicht diesmal gleiche Mortalitätsraten

Auf kurze Sicht (innerhalb der ersten 30 Tage) war die PCI mit EES-Implantation im Vergleich zur Bypass-OP mit einer signifikant niedrigeren Mortalität assoziiert (0,57 versus 1,11 Prozent). Auf längere Sicht kam es dann zu einer Angleichung der Mortalitätsraten (10,50 versus 10,23 Prozent).

Innerhalb der ersten 30 Tage war die Schlaganfallrate in der EES-Gruppe signifikant niedriger als in der Bypass-Gruppe (0,25 versus 1,41 Prozent), die Herzinfarktrate dafür signifikant höher (0,44 versus 0,27 Prozent).

Auch auf längere Sicht ging die PCI mit einer signifikant höheren Herzinfarktrate einher (6,42 versus 4,10 Prozent). Allerdings zeigte sich, dass diese Risikoerhöhung auf die Subgruppe mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung beschränkt war und bei Patienten mit 2-Gefäß-Erkrankung sowie bei kompletter Revaskularisierung nicht beobachtet wurde.

Das Schlaganfallrisiko war auch auf längere Sicht in der EES-Gruppe signifikant niedriger als in der Bypass-Gruppe (2,92 versus 3,88 Prozent). Umgekehrt verhielt es sich erwartungsgemäß mit wiederholten Revaskularisationen, deren Rate in der ESS-Gruppe signifikant höher war (21,96 versus 10,40 Prozent).

Ein Fazit

Anders als in der FREEDOM-Studie findet sich in der aktuellen Analyse auf längere Sicht kein Überlebensvorteil der Bypass-OP im Vergleich zu Koronarstents der neuesten Generation. Dabei ist aber zu bedenken, dass die Follow-up-Dauer in FREEDOM immerhin fünf Jahre, in der Untersuchung der Bangalore-Gruppe dagegen nur rund drei Jahre betrug. Nicht auszuschließen ist, dass sich bei längerer Beobachtungsdauer die Gewichte doch noch zugunsten der herzchirurgischen Revaskularisation verschieben würden.

Als beweiskräftiger Beleg für den äquivalenten prognostischen Nutzen moderner Koronarstents im Vergleich zur Bypass-OP bei KHK-Patienten mit Diabetes und Mehrgefäßerkrankung sind die von der Forschergruppe um Bangalore vorgelegten Studienergebnisse nicht zu interpretieren. Die Leitlinien-Empfehlungen werden dadurch nicht infrage gestellt. Dafür müssten die „hypothesengenerierenden“ Ergebnisse dieser Gruppe erst noch in einer randomisierten kontrollierten Studien bestätigt werden.

Literatur