Onlineartikel 20.05.2016

Diabetiker mit Mehrgefäßerkrankung: Praxis entspricht nicht den Leitlinien

Entgegen den Leitlinien-Empfehlungen wird in der Praxis bei Diabetikern mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die perkutane Koronarintervention häufiger eingesetzt als die Bypass-Operation, wie aus aktuellen Registerdaten ersichtlich wird. Wie lässt sich diese Diskrepanz erklären?

In der aktuellen Leitlinie der American Collage of Cardiology Foundation/American Heart Association wird empfohlen, als Reperfusionstherapie bei Diabetikern mit Mehrgefäßerkrankung dem Koronararterien-Bypass (CABG) den Vorzug gegenüber der perkutanen Koronarintervention (PCI)  zu geben (Klasse IIA-Empfehlung). In einer aktuellen Auswertung des ACTION-Registers-Get with the Guidelines (GWTG) zeigt sich allerdings, dass die perkutane Revaskularisation bei diesen Patienten häufiger vorgenommen wird als die Bypass-Operation. 

Leitlinien favorisieren den Bypass

Die aktuellen Leitlinien-Empfehlungen gründen sich vor allem auf den Ergebnissen der FREEDOM-Studie, in der eine eindeutige Überlegenheit der Bypass-Operation gegenüber der PCI belegt worden war. Mittlerweile hat sich die Stenttechnologie allerdings weiterentwickelt, was die Frage aufwirft, ob die „drug eluting stents“ der neuesten Generation vielleicht auch bei Diabetikern mit Mehrgefäßerkrankung vergleichbare Ergebnisse wie die Bypass-Operation erzielen könnten.

Welchem Revaskularisationsverfahren in der alltäglichen Routine der Vorzug gegeben wird, haben nun Wissenschaftler um Ambarish Pandey vom US Southwestern Medical Center in Dallas anhand des ACTION-Registers untersucht. Dafür haben sie Daten von 29.769 Diabetikern aus 539 US-amerikanischen Krankenhäusern, die sich bei Klinikaufnahme mit NSTEMI und Mehrgefäßerkrankung präsentiert hatten, ausgewertet. 

PCI kommt häufiger als CABG zum Einsatz

Demnach ist im Studienzeitraum von Juli 2008 bis Dezember 2014 ein Anstieg der PCI-Raten von 45,0% auf 48,9% zu erkennen; die CABG-Raten hingegen blieben über diesen Beobachtungszeitraum konstant. Der Zuwachs an in dieser Zeit vorgenommenen Revaskularisationen (von 81,1 auf 83,6%) sei somit hauptsächlich auf die steigenden PCI-Raten zurückzuführen, schlussfolgern die Studienautoren. 

So wurden fast die Hälfte (46,2%) aller Diabetiker mit Mehrgefäßerkrankung via PCI behandelt, etwas mehr als ein Drittel (36,4%) bekam einen Bypass und 17,3% der Patienten wurden überhaupt nicht revaskularisiert. 

Anatomischer Schweregrad entscheidet

Die Entscheidung, wann ein Bypass und wann eine perkutane Intervention zum Einsatz komme, scheine vom anatomischen Schweregrad der KHK sowie von Patientenfaktoren wie Alter, Geschlecht und BMI beeinflusst zu werden, vermuten die Studienautoren. So habe sich der CABG bei Hochrisikopatienten (3-Gefäßerkrankung und proximale LAD-Stenose) über die gesamte Studienperiode als die Revaskularisationsstrategie der Wahl durchgesetzt. Im Gegensatz dazu hatten sich die behandelten Ärzte bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil (2-Gefäßerkrankung ohne pLAD) eher für eine PCI entschieden. 

Weitere patientenspezifische Faktoren, die mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für den Einsatz eines CABG assoziiert waren, sind signifikante ST-Veränderungen, Anzeichen von Herzinsuffizienz, eine milde bis moderate eingeschränkte linksventrikuläre Funktion und Tachykardien. Bei Vorliegen von Faktoren, die mit einem höheren Operationsrisiko einhergehen, wie hohes Alter, weibliches Geschlecht, Übergewicht, Anzeichen einer schweren Niereninsuffizienz, Herzinfarkt oder systolische Herzinsuffizienz in der Vergangenheit wurde der Bypass-Operation hingegen seltener der Vorzug gegeben.

Große Unterschiede zwischen den Kliniken

Als weiteren wichtigen Einflussfaktor für die Wahl des Revaskularisationsverfahrens nennen die Wissenschaftler Unterschiede in den lokalen Gepflogenheiten. So schwankten die CABG- bzw. PCI-Raten je nach Klinik zwischen 0 bis 78% bzw. 22 bis 100%. Eine derartige intrahospitale Variabilität sei auch in angiografischen Subgruppen, definiert nach der KHK-Schwere, zu sehen, führen Pandey und Kollegen aus. 

Ihrer Ansicht nach könnte dieser Befund auf das Fehlen eines klinischen Konsensus im Hinblick auf die optimale Revaskularisationsstrategie bei Diabetikern mit Mehrgefäßerkrankung hindeuten. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass sich die Überlegenheit der Bypass-Operation, die sich bei Diabetiker mit stabiler KHK in mehreren Studien gezeigt hatte, nicht eins zu eins auf NSTEMI-Patienten übertragen lässt. 

Anderes Vorgehen bei NSTEMI? 

So könnte das klinische Erscheinungsbild eines NSTEMI mit anhaltenden Beschwerden, hohem GRACE-Score usw. in einigen Fällen die dringliche Indikation für eine PCI erforderlich machen, erläutern die Studienautoren. Zudem würde fast die Hälfte aller NSTEMI-Patienten routinemäßig P2Y12-Antagonisten wie Clopidogrel oder Prasugrel einnehmen, sodass eine CABG in einigen Fällen als Therapieoption ausscheide. 

Zudem weisen die Studienautoren darauf hin, dass die meisten randomisierten kontrollierten Studien, die den Vergleich zwischen Bypass-Operation und PCI bei Diabetikern vorgenommen hatten, nur Patienten mit stabiler KHK ohne schwere Begleiterkrankungen eingeschlossen haben. Diese Patienten stellten somit potenzielle Kandidaten für beide Revaskularisationsverfahren dar, führen sie aus. In der Realität aber gibt es Patienten, die für eine Operation aufgrund diverser Faktoren nicht mehr infrage kommen.

Darüber hinaus könnte nach Ansicht von Pandey und Kollegen die lokal vorhandene Expertise der interventionell tätigen Kardiologen bzw. Thoraxchirurgen in dem Entscheidungsprozess eine wichtige Rolle spielen.

Einfluss der FREEDOM-Studie noch zu klein?

Allerdings ließe sich anhand dieser Registerdaten der komplexe „real-world“-Entscheidungsweg nicht nachvollziehen, führen die Autoren als Limitation der Studie an. Zudem seien nur Daten zwei Jahre nach Veröffentlichung der FREEDOM-Studie in die Analyse eingegangen, sodass die Implementierung dieser Ergebnisse in die klinische Praxis womöglich zu dem damaligen Zeitpunkt noch nicht gegeben war.

Künftige Studien müssten daher klären, wie sich die FREEDOM-Ergebnisse auf die Revaskularisations-Praktiken ausgewirkt haben und welche Charakteristika seitens der Patienten und behandelten Ärzte ursächlich für die großen intrahospitalen Unterschiede in den CABG- und PCI-Raten seien, lautet das Fazit der Studienautoren.  

Literatur

Pandey A, McGuire DK, de Lemos JA, et al. Revascularization trends in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease presenting with non–ST elevation myocardial infarction: insights from the NCDR ACTION Registry-GWTG. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epub ahead of print.