Nachrichten 19.08.2021

Troponin im Graubereich: Neue Kriterien für weitere Triage

Bei nicht wenigen Patienten befinden sich die Troponin-Werte zunächst im Graubereich. In diesem Falle empfehlen die Leitlinien eine weitere Messung nach drei Stunden. Doch welcher Grenzwert dann gilt, darüber besteht noch Unsicherheit. Kardiologen haben jetzt neue Kriterien definiert.

Für Patienten mit Verdacht auf einen NSTEMI und Troponin-Werten im Graubereich propagieren Kardiologen nun neue Troponin-Grenzwerte für das nachfolgende Management.

Studien zufolge gelangen etwa 25 bis 30% der Patienten in die sog. „observed zone“, weil der von der ESC empfohlene 0/1-Algorithmus für hochsensitives Troponin (hs-cTnT) keine eindeutigen Ergebnisse für ein Rule-in bzw. Rule-out gebracht hat. Einig ist man sich, solche Patienten zur weiteren Beobachtung in der Klinik zu belassen.  

Grenzwert für „observed zone“ unklar

Unsicherheit besteht allerdings, wie man mit Patienten in der „observed zone“ dann weiter verfahren sollte. Die ESC-Leitlinien empfehlen eine erneute hs-cTnT-Messung nach drei Stunden sowie eine Echokardiografie. Doch welcher Grenzwert gilt dann für das Troponin? Im Raum steht ein Cut-off von 7 ng/L: bei Werten darunter wäre ein Rule-out, bei Werten von ≥7 eine Rule-in-Diagnose für einen NSTEMI zu stellen. Die Kriterien wurden allerdings auf Basis einer einzigen kleinen Singlecenter-Pilotstudie definiert.

Diese Datenbasis hielten Kardiologen um Dr. Pedro Lopez-Ayala, Universitätsklinik Basel, nicht für ausreichend und haben eine eigene Untersuchung auf den Weg gebracht. Ihre Intention war, die bisher propagierten Grenzwerten entweder zu bestätigen oder alternative, bessere Kriterien für die Triage in der „observed zone“ zu finden.

Insgesamt 2.076 Patienten, die mit Brustschmerzen in die Notaufnahme kamen, wurden im Rahmen der Multicenter-Studie APACE prospektiv weiterverfolgt. Bei 72,8% von ihnen brachte der 0/1-h-Algorithmus eine eindeutige Diagnose, sie konnten also entweder entlassen werden (Rule-out) oder wurden als NSTEMI-Patienten weiter betreut (Rule-in). Bei den verbleibenden 564 Patienten (27,2%) befanden sich die hs-cTnT-Werte im Graubereich, weshalb sie zur Beobachtung dabehalten wurden.

Inakzeptable Sensitivität für bisherigen Cut-off

Wäre bei ihnen der bisher propagierte hs-cTnT-Cut-off von 7 ng/L nach 3 Stunden angewendet worden, wären 80 Patienten, die einen NSTEMI hatten, nicht als solche erkannt worden. Die Sensitivität des Grenzwertes lag gerade mal bei 33,3%, die Spezifität bei immerhin 98,4%.

Lopez-Ayala und Kollegen zeigten sich von dieser Performance wenig überzeugt: Sensitivität und negativer prädiktiver Wert (NPV = 84,5%) seien inakzeptabel niedrig, kritisieren sie. Und eine substanzielle Zahl an NSTEMI-Patienten werde übersehen. Diese Erkenntnis hat, wie die Kardiologen ausführen, durchaus klinische Implikationen, weil ihnen in persönlichen Gesprächen berichtet worden sei, dass einige Institutionen diesen Grenzwert bereits routinemäßig übernommen hätten.

Neue Rule-out-Kriterien auf Basis zweier Werte

Statt des bisher propagierten Grenzwertes empfehlen die Kardiologen, auf Basis ihrer Daten für die Rule-out-Diagnose eine Kombination aus folgenden zwei Werten heranzuziehen:

  • hs-cTnT-Cut-off von ˂ 15 ng/L nach drei Stunden, und
  • absolute hs-cTnT-Veränderung von ˂ 4 ng/L zwischen 0 und 3 Stunden.

Trifft beides zu, kann ihrer Ansicht nach ein NSTEMI sicher ausgeschlossen werden. Die Sensitivität und der NPV seien mit 99,2% bzw. 99,3% sehr hoch, berichten die Kardiologen. Nur bei einem Patienten wäre der NSTEMI mit dieser Herangehensweise nicht erkannt worden.

Als Rule-in-Kriterium erwies sich eine absolute Zunahme der hs-cTnT-Konzentrationen von ≥ 6 ng/L innerhalb von drei Stunden als geeigneter Parameter, mit einer Spezifität von 98,0% und einem positiven prädiktiven Wert (PPV) von 85,7%.

Noch mehr NSTEMI-Patienten konnten in der Studie aus der „observed zone“ im Sinne eines Rule-in „herausgefischt“ werden, wenn zusätzlich zu den Troponin-Werten eine potenziell vorliegende ST-Streckensenkung im EKG berücksichtigt wurde – egal ob im zweiten oder ersten Schritt. Der PPV hat sich mit 75% oder höher dadurch nicht wesentlich verschlechtert, wie die Studienautoren berichten.  

In einer externen Validierung an gut 1.000 Patienten haben sich die von den Kardiologen neu definierten 0/3-h-cTnT-Kriterien ebenfalls als sicher und genau erwiesen, mit einer Sensitivität von 98,3%, einem NPV von 98,3%, einer Spezifität von 95,7% und einem PPV von 78,4%.  

Erweiterung für ESC 0/1-h-Algorithmus

Die Studienautoren sind deshalb zuversichtlich, dass durch die Hinzunahme dieser neuen Kriterien der existierende ESC 0/1-Stunden-Algorithmus weiter verbessert werden kann. „Unseres Wissens gibt es bisher keine andere Triage-Strategie, mit der ein so geringer Anteil an Patienten in der Beobachtungszone verbleibt, und trotzdem eine exzellente Sicherheit für die Rule-out- und hohe Genauigkeit für die Rule-in-Diagnose erreicht wird“, argumentieren sie. Die neuen Kriterien sehen die Kardiologen aber nur als Erweiterung und nicht als Ersatz für den ESC 0/1 h-Algorithmus: „Es ist wichtig, zu betonen, dass die neuen 0/3 h-hs-cTnT-Kriterien exklusiv nur bei Patienten angewendet werden sollten, die in der observe-zone des ESC 0/1-hs-cTnT-Algorithmus verblieben sind“, spezifizieren sie den Anwendungsbereich.

Lopez-Ayala und Kollegen lassen darüber hinaus nicht unerwähnt, dass selbst bei Einsatz der neuen Kriterien am Ende 15% der Gesamtpopulation in ihrer Studie in der „observed zone“ verblieben sind. Bei den meisten dieser Patienten ist ihrer Ansicht nach im nächsten Schritt eine invasive oder nicht invasive koronare Bildgebung angebracht.

Literatur

Lopez-Ayala P et al. Novel Criteria for the Observe-Zone of the ESC 0/1h-hs-cTnT Algorithm. Circulation 2021; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052982

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