Nachrichten 06.06.2018

Die 10 Regeln der Synkopen-Abklärung

Vor kurzem ist die neue Synkopen-Leitlinie erschienen. Wie Sie bei der Diagnose und Therapie vorgehen sollten, hat der Vorsitzende der Taskforce nun in zehn Punkten zusammengefasst.

Die Ursachen einer Synkope reichen von orthostatischer Dysregulation bis hin zu  schweren kardialen und neurologischen Erkrankungen. Eine vagovasale Synkope von einer potenziell lebensbedrohlichen kardialen Synkope abzugrenzen, ist entscheidend, um weitere unnötige Untersuchungen zu vermeiden und Kosten zu sparen.  

Eine praktische Anleitung hierfür gibt die erst kürzlich im Rahmen des EHRA-Kongresses vorgestellte und zeitgleich im „European Heart Journal“ publizierte neue Leitlinie zum Management von Synkopen. Über die wichtigsten Änderungen der neuen Leitlinie hat kardiologie.org bereits berichtet (Neue ESC-Leitlinie Synkope: Die wichtigsten Änderungen).

Der Vorsitzende der Taskforce, Prof. Michele Brignole, hat nun die zehn wichtigsten Aspekte in der Diagnostik und Therapie zusammengefasst.

Die erste Abklärung

1.) Diese 4 Fragen sollten Sie sich bei der ersten Vorstellung stellen: 

  • War der Patient vorübergehend bewusstlos?
  • Im Falle einer Bewusstlosigkeit, handelte es sich tatsächlich um eine Synkope oder liegen andere Gründe für den Kreislaufkollaps vor?
  • Wenn Sie eine Synkope vermuten, gibt es eine eindeutige Ätiologie?
  • Besteht ein Risiko, dass der Patient ein kardiovaskuläres Ereignis erleiden oder versterben könnte?

2.) Diese 3 Fragen sollten Sie sich bei der Abklärung von Ohnmachtsanfällen in der Notaufnahme stellen:

  • Liegt eine ernstzunehmende Ursache für den Bewusstseinsverlust vor?
  • Wenn die Ursache unbekannt ist, wie hoch ist das Risiko, dass der Bewusstseinsverlust ernste Gründe haben kann?
  • Sollte der Patient in ein Krankenhaus eingewiesen werden?

3.) Wenn Sie eine arrhythmogene Synkope vermuten, leiten Sie bei Hochrisikopatienten umgehend ein  EKG ab (im Bett oder telemetrisch).

4.) Machen Sie eine Karotis-Sinus-Massage, wenn der Patient über 40 Jahre alt ist, die Ursache für die Synkope unklar ist und ein Reflexmechanismus nicht auszuschließen ist.

5.) Machen Sie eine Kipptischuntersuchung, wenn Sie als Ursache für die Synkope einen Reflex oder eine orthostatische Dysregulation vermuten.

Weiterfolgende Diagnostik

 6.) Machen Sie ein Holter-EKG (entweder extern oder via implantierbarer Eventrecorder) bei Patienten mit wiederkehrenden schweren und unerklärbaren Synkopen, wenn

  • die Klinik oder der EKG-Befund auf eine arrhythmogene Synkope hindeutet; und
  • wenn die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass es bald wieder zu einer Synkope kommt; und
  • wenn der Patient von einer spezifischen Therapie profitieren könnte, falls die Ursache gefunden wird.
  • Machen Sie eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) bei Patienten mit unerklärbarer Synkope und bifaszikulärem Block (drohenden hochgradigen AV-Block) oder wenn Sie eine Tachykardie vermuten.
  • Ziehen Sie eine Videoüberwachung in Betracht (zuhause oder in der Klinik), wenn Sie als Ursache für den Ohnmachtsanfall keine Synkope vermuten.

Therapie

7.) Sprechen Sie mit allen Patienten, die an Reflexsynkopen oder orthostatischer Hypotonie leiden, über die Diagnose, beruhigen Sie sie und erklären Sie ihnen die Rückfall-Risiken und die Maßnahmen zur Redizivprophylaxe:
Zusätzlich sollten bei Patienten mit orthostatischer Hypotonie je nach Schwere der Symptomatik eine oder mehrere der folgenden Therapiemaßnahmen erfolgen:

  • Beratung hinsichtlich Lebensstilmaßnahmen,
  • ausreichende Flüssigkeits- und Salzzufuhr,
  • Unterbrechung einer blutdrucksenkenden Therapie oder Dosisreduktion,
  • Tragen eines Manschette-Bauchgürtels oder von Kompressionsstrumpfhosen,
  • physikalische Gegenmanöver (Beine überkreuzen, aneinander pressen usw.),
  • Schlafen mit erhöhten Oberkörper,
  • Gabe von Midodrin oder Fludrocortison.

 8.) Zusätzlich sollten bei Patienten mit Reflexsynkope je nach Schwere der Symptomatik eine oder mehrere der folgenden Therapiemaßnahmen erfolgen:

  • Gabe von Midodrin oder Fludrocortison bei jungen Patienten, die einen niedrigen Blutdruck haben,
  • Implantation eines Schrittmachers bei älteren Patienten mit dominierender kardioinhibitorischer Reflexsynkope,
  • Unterbrechung einer blutdrucksenkenden Therapie oder Dosisreduktion bis zum Erreichen eines  systolischen Zielblutdrucks von 140 mmHg bei älteren Hypertonie-Patienten,
  • Einsetzen eines implantierbaren Eventrecorders bei ausgewählten Patienten mit oder ohne kurze Prodromi,
  • physikalische Gegenmanöver bei jungen Patienten mit Prodromi (einschließlich eines Stehtrainings).

9.) Wägen Sie die Vorteile einer ICD-Implantation gegen die Risiken ab bei Patienten mit unerklärbarer Synkope und einem hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod (z. B. bei linksventrikulärer Dysfunktion, hypertropher Kardiomyopathie, arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie oder angeborenen Rhythmusstörungen). Eine unerklärbare Synkope ist hier definiert als Synkope, für die keine der diagnostischen Klasse I-Kriterien der aktuellen Leitlinie zutrifft und für die eine arrythmogene Ursache vermutet wird.

10.) Stellen Sie sicher, dass alle Patienten mit kardialen Synkopen eine spezifische Behandlung der ursächlichen Arrhythmie erhalten und/oder der zugrunde liegenden Erkrankung.

Falls diese Vorgehensweise nicht zum erwünschten Erfolg geführt habe oder beim individuellen Patienten nicht anwendbar sei, müsse das diagnostische Prozedere überprüft und alternative Therapiemöglichkeiten in Betracht gezogen werden, empfiehlt Brigole am Ende seines Regelwerkes. „Obwohl alle Empfehlungen auf der besten verfügbaren Evidenz basieren, sollte die Behandlung an die Bedürfnisse des individuellen Patienten zugeschnitten sein.“

Literatur

Brignole M; ‘Ten Commandments’ of ESC Syncope Guidelines 2018: The new European Society of Cardiology (ESC) Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and management of syncope were launched 19 March 2018 at EHRA 2018 in Barcelona, European Heart Journal;39,(21): 1870–71, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy210

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Bildnachweise
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK