Nachrichten 10.02.2021

Synkopen bei Sportlern – welche Diagnostik wann angebracht ist

Eine junge Leistungssportlerin wird beim Training bewusstlos. Die Diagnostik scheint unauffällig. Doch dann finden die Ärzte eine unerwartete Ursache, die das Leben der Frau auf den Kopf stellt. Anhand dieses Falls verdeutlicht ein Experte, wie man bei Sportlern mit Synkopen vorgehen sollte.

Synkopen sind nichts ungewöhnliches, auch bei Sportlern nicht. Die meisten dieser Vorfälle sind jedoch harmlos, oft handelt es sich um eine Reflexsynkope. Doch die wenigen Fälle, denen eine kardiale Erkrankung zugrunde liegt, gilt es zu identifizieren, um Komplikationen wie einen plötzlichen Herztod zu verhindern.

Wie man dabei vorgehen sollte, machte Prof. Lars Eckardt beim DGKOnline2021-Kongress anhand eines Fallberichtes deutlich.

19-Jährige Leistungssportlerin mit Synkope

Eine 19-jährige Leistungssportlerin wird in seiner Abteilung an der Uniklinik Münster vorstellig. Die Frau, die aus Deutschland stammt, trainiert derzeit in New York als College-Studentin im US-Nationalteam der Fußballerinnen. Grund für ihre Vorstellung ist eine Synkope, die während des Trainings aufgetreten ist: zweimal hatte die Frau an diesem Tag kurz anhaltende Halbseitenparesen und eine Aphasie. Die Patientin scheint völlig gesund. Die Familienanamnese ist unauffällig. Das Einzige, worüber sie berichtet, sind seit eineinhalb Jahren gelegentlich auftretende Palpitationen in Ruhe.

Differenzieren: Synkope während oder nach dem Sport aufgetreten

Wie geht man in einem solchen Falle vor? Ganz wesentlich ist, wie Eckardt bei seinem Vortrag ausführte, zunächst die Anamnese. Dabei gilt es, zu differenzieren: Ist die Synkope während der körperlichen Belastung oder danach bzw. in der Ruhephase aufgetreten?

„Bei einer Synkope in Ruhephasen spielt die neurokardiogene – also die Reflexsynkope – meist eine viel viel größere Rolle als irgendeine andere pathologische Synkope“, erläuterte der Kardiologe die Bedeutung einer solchen Unterscheidung. Postexercise-Synkopen sind also meist gutartig. Diagnostisch sind in solchen Fällen eine klinische Untersuchung, ein EKG und eine Echokardiografie ausreichend. „Mit dem EKG können Sie die meisten Erkrankungen, die kardial infrage kommen, abgrenzen“, so Eckardt. Ist die Diagnostik unauffällig, kann der Sportler beruhigt sein Training fortsetzen.

Umfassende Diagnostik bei Sport-assoziierten Synkopen

Schwieriger hingegen sei das Management von Synkopen, die während der körperlichen Belastung aufgetreten sind, führte der Kardiologe weiter aus, gerade wenn der Synkope Beschwerden wie Brustschmerz oder Palpitationen vorangegangen sind. So wie das bei der jungen Leistungssportlerin der Fall ist. „Bei Sport-assoziierten Synkopen ist in der Regel der Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung und arrythmogenen Erkrankung sinnvoll“, erläuterte Eckardt das übliche Vorgehen. Dazu gehören neben den genannten Diagnostikmethoden zunächst ein Belastungs- und Langzeit-EKG und in heutigen Zeiten bei vielen Sportlern ein Kardio-MRT, gegebenenfalls auch eine genetische Untersuchung. Wichtig ist in solchen Fällen, sich die Familienanamnese genau anzuschauen: Gibt es Erbkrankheiten oder plötzliche Herztode in der Familie, gibt es Fälle von unerklärlichem Ertrinken oder andere unerklärbare Unfällen?

Im EKG sind VES zu sehen, sonst ist alles unauffällig

Die junge Frau wird deshalb umfassend durchgecheckt, mit folgenden Befunden:

  • Die neurologische Diagnostik und Bildgebung sind unauffällig, 
  • im Echo stellen die Ärzte eine bikuspide Aortenklappe fest, ansonsten nichts, 
  • im Belastungs-EKG sind vereinzelt Extrasystolen (überwiegend monomorphe) und ein atypischer Rechtsschenkelblock zu sehen,
  • im Langzeit-EKG lassen sich vereinzelt nicht-anhaltende Kammertachykardien nachweisen, 
  • die Kardio-MRT ist ebenfalls vollkommen unauffällig,
  • in der elektrophysiologischen Untersuchung lassen sich keine ventrikulären Rhythmusstörungen induzieren. Nach Gabe von hochdosiertem Katecholamin lässt sich eine nicht-reproduzierbare supraventrikuläre Tachykardie beobachten, wahrscheinlich handelt es sich dabei um eine AV-Knoten-Reentrytachykardie, welche die Ärzte für unbedenklich einschätzen.

Patientin wird zunächst entlassen...

Eckardt und sein Team entschließen sich, die Patientin zunächst zu entlassen. „Auch wenn die Genese der wenig symptomatischen VES nicht abschließend geklärt werden kann, gehen wir am ehesten von idopathischen und gutartigen VES aus“, begründen sie ihre vorläufige Entscheidung in dem Bericht. „Aus kardiologischer/rhythmologischer Sicht besteht deshalb keine Einschränkung der sportlichen Aktivität.“

Trotz allem möchten die Kardiologen auf Nummer sicher gehen und veranlassen deshalb eine genetische Testung. Der Befund dieser Untersuchung kommt für Eckardt und sein Team „extrem überraschend“: Bei der jungen Frau ist das Gen PKP2 verändert – eine Mutation, die typisch ist für das Vorliegen einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) ist. Die ARVC sei einige der wenigen Erkrankungen, bei denen die Leitlinien aufgrund des erhöhten Herztod-Risikos eine klare Empfehlung gegen das Ausüben von Leistungssport aussprechen, ordnete der Kardiologe die Konsequenz des Befundes ein.

…doch genetische Untersuchung stellt alles auf den Kopf

Die Ärzte empfehlen der Frau daraufhin, eine Betablocker-Therapie zu beginnen und mit dem Leistungssport aufzuhören. Aufgrund der einschneidenden Konsequenzen ihrer Empfehlung geben die Münsteraner Kardiologen der Patientin als Rat mit auf dem Weg, eine Zweitmeinung einzuholen. Die Frau sucht daraufhin die Mayo Clinic in New York auf. Dort kommen die Ärzte zu einem anderen Schluss: Die Patientin soll den Leistungssport fortsetzen, eine Defi-Weste tragen und einen Kardioverter-Defibrillator (ICD) erhalten. Die Verunsicherung bei der jungen Frau ist groß, sie möchte deshalb noch eine weitere Meinung hören. An der Uniklinik in Amsterdam raten sie ihr ebenfalls dazu, mit dem Leistungssport aufzuhören. Ein subkutaner ICD wird in Betracht gezogen. Die Patientin entscheidet sich daraufhin, ihre Sportlerkarriere zu beenden, sie erhält einen subkutanen ICD und wird mit einem Betablocker behandelt.

Fazit 

Nach Ansicht von Eckardt verdeutlicht dieser Fall, dass im Einzelfall die Diagnostik bei Sportlern mit Synkopen weit gehen muss, bis hin zu einer genetischen Untersuchung. Über das Ausmaß der Diagnostik entscheide aber immer die Anamnese: Handelt es sich um eine Sport-assoziierte oder eine unabhängige Synkope? Prinzipiell gilt: Die Mehrzahl der Synkopen sind gutartig – auch bei Sportlern, vor allem wenn sie in Ruhe bzw. nach dem Sport aufgetreten sind. Trotzdem sollte man solche Vorfälle Eckardt zufolge immer Ernst nehmen. 


Info

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Literatur

Eckhardt L: Synkopen beim Sportler: Wie viel Diagnostik ist zu viel?; vorgestellt am 28. Januar 2021 beim Kongress DGKOnline2021

Highlights

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Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardiale Computertomografie/© S. Achenbach (Medizinische Klinik 2 des Universitätsklinikums Erlangen)
Röntgen-Thorax/© PD Dr. med. Katharina Schöne, MediClinHerzzentrum Coswig
Kardiale Computertomographie/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen