Nachrichten 05.03.2018

Kardio-MRT macht mikrovaskuläre Angina dingfest

Lässt sich bei Angina pectoris-Patienten ohne makrovaskuläre Koronarobstruktionen eine mikrovaskuläre Komponente der Symptomatik nicht-invasiv diagnostizieren? Britische Kardio-MRT-Spezialisten sind der Auffassung, dass das gehen könnte.

In vielen klinischen Studien wurde mittlerweile gezeigt, dass ein relevanter Anteil der Patienten mit Angina pectoris-Symptomatik und Ischämienachweis keine obstruktive koronare Herzerkrankung aufweist. Zumindest bei einem Teil dieser Patienten kommen die Beschwerden wahrscheinlich von Veränderungen der kleineren Blutgefäße: Es liegt eine mikrovaskuläre Angina vor, und die ist durchaus klinisch relevant. So fand sich in einer dänischen Studie von 11.223 Patienten mit stabiler Angina bei rund sechs von zehn Frauen und drei von zehn Männern keine obstruktive KHK, trotzdem war die Rate an kardiovaskulären Ereignissen im Vergleich zu einer Kontrollpopulation erhöht.

Invasive Messung bisheriger Goldstandard

Eines der Probleme besteht bisher darin, Patienten mit mikrovaskulärer Angina zu diagnostizieren. Als eine Art Goldstandard gilt die Messung des mikrovaskulären Widerstandsindex (IMR). Werte ab 25 Einheiten gelten als pathologisch und sind in Abwesenheit makrovaskulärer Obstruktionen mit einer schlechteren Belastbarkeit und mehr kardiovaskulären Ereignissen assoziiert. Die IMR kann aber nur invasiv per Katheter gemessen werden, und das ist auch noch relativ aufwändig.

Kardio-MRT-Experten um Vanessa Ferreira und Alexander Liu von der Universität Oxford haben jetzt einen nicht-invasiven erhebbaren Parameter für mikrovaskuläre Dysfunktion mit der invasiven IMR-Messung verglichen. Konkret ging es um den im Rahmen einer Adenosin-Stress-MRT gemessenen myokardialen Perfusionsreserve-Index (MPRI). Insgesamt 50 Patienten mit Angina pectoris-Symptomatik und unbekanntem Koronarstatus sowie 20 symptomfreie Kontrollprobanden wurden mittels Adenosin-Stress-MRT untersucht.

Bei 28 der Angina-Patienten fanden sich makrovaskuläre Obstruktionen mit einer fraktionellen Flussreserve (FFR) von 0,8 oder darunter. Diese Patienten wurden konventionell invasiv therapiert. Bei den 22 Patienten ohne makrovaskuläre Obstruktionen erfolgte die invasive IMR-Messung, die dann mit der Adenosin-Stress-MRT korreliert wurde.

Patienten ohne invasiven Hinweis auf eine mikrovaskuläre Funktionsstörung, also mit einer IMR kleiner 25 Einheiten, zeigten im Mittel einen normalen MPR-Index von 1,9. Das entsprach in etwa dem MPR-Index der 20 Kontrollprobanden, die im Mittel auf einen Wert von 2,0 kamen. Die Patienten mit pathologischem IMR dagegen erreichten im Mittel nur einen MPR-Index von 1,2, was ähnlich schlecht war wie bei Patienten mit obstruktiver KHK unterhalb der jeweiligen Stenosen. Getrieben wurde der Unterschied zwischen den Gruppen im Wesentlichen durch Unterschiede im myokardialen Blutfluss unter Belastung. In Ruhe unterschieden sich die Gruppen kaum. Die Autoren schlagen auf dieser Basis einen Cut-off-Wert für den MPRI von 1,4 für die Diagnose einer mikrovaskulären Störung vor.

Künftig vielleicht Kontrastmittel frei

Die Autoren weisen angesichts ihrer Ergebnisse darauf hin, dass unter Einsatz dieses und anderer Kardio-MRT-Parameter eine Art „One-Stop-Shop“-Diagnostik für Angina pectoris-Patienten mittels Kardio-MRT denkbar werde, bei der sowohl die makrovaskuläre als auch die mikrovaskuläre Situation nicht-invasiv abgeklärt werden kann. In einem begleitenden Editorial weist Theodoros Karamitsos von der Universität Thessaloniki darauf hin, dass dies noch attraktiver werde, wenn die derzeit in stetiger Weiterentwicklung befindlichen Verfahren zur kontrastmittelfreien Darstellung der myokardialen Ischämie weitere Fortschritte machten.

Literatur

Jespersen L et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012; 33(6):734-44

Liu A et al. Diagnosis of Microvascular Angina Using Cardiac Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2018; 71:969-79

Karamitsos TD. Mapping the Future of Myocardial Ischemia Testing With Cardiac Magnetic Resonance. J Am Coll  Cardiol 2018; 71: 980-2

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