Nachrichten 10.07.2017

Zu viel Herzdiagnostik bei unklarem Brustschmerz?

Eine US-amerikanische Kohortenstudie lässt die Diskussionen um unnötige Koronardiagnostik bei Brustschmerz ohne klaren Ischämienachweis wieder aufflammen. Zumindest innerhalb eines Jahres führte eine umfangreiche kardiale Diagnostik zwar zu mehr Herzkatheter-Untersuchungen, aber nicht zu klinischem Nutzen.

An einer (invasiven oder nicht invasiven) Abklärung der Koronargesundheit kommen Patienten, die sich mit unklarem Brustschmerz auf einer Rettungsstelle vorstellen, heute oft kaum noch vorbei. Ablesbar ist dieser Trend an der hohen Zahl diagnostischer Herzkatheter-Untersuchungen ohne Ischämienachweis, von der hinsichtlich Indikationsstellung weit weniger transparenten Koronar-CT gar nicht zu reden.

Nicht wenige Notaufnahmeärzte sehen die sehr intensive Suche nach Koronarpathologien kritisch. Sie dürfen sich durch eine retrospektive Analyse US-amerikanischer Versicherungsdatenbanken bestätigt fühlen.

Im Kern ging es dabei um die Frage, wie Brustschmerzpatienten, bei denen es in der Notaufnahme keinen klaren Ischämienachweis gibt, im Jahr danach hinsichtlich Koronarereignisse abschneiden, und zwar in Abhängigkeit davon, ob eine kardiale Diagnostik erfolgte oder nicht.

Als kardiale Diagnostik galten invasive Koronarangiografien und CT-Koronarangiografien, aber auch im Gefolge des Brustschmerzereignisses veranlasste „elektive“ Untersuchungen mit dem Ziel des Ischämienachweises, also Belastungs-EKG, Stress-Echo und Perfusions-Scans. Primärer Endpunkt waren akute Myokardinfarkte innerhalb eines Jahres sowie koronare Revaskularisationen.

Daten von mehr als 900.000 Patienten

Durch den nationalen Studienansatz gelang es den Autoren, in einem Zeitraum von zwei Jahren über 920.000 Patienten zu identifizieren, die die Einschlusskriterien erfüllten. Eingeschlossen wurden Patienten mit den Aufnahmediagnosen Brustschmerz oder Angina pectoris, die keinen akuten Myokardinfarkt oder Koronarsyndrom hatten und bei denen es keinen Hinweis auf Ischämien gab.

Die statistische Auswertung war dann relativ komplex. Um Störgrößen zu reduzieren, wurden nicht nur Patienten mit und ohne kardiale Diagnostik verglichen, sondern auch Patienten, die Montag bis Donnerstag bzw. Freitag bis Sonntag in die Notaufnahme kamen. Die Annahme war, dass im Krankenhaus am Wochenende aus Kapazitätsgründen weniger Koronardiagnostik betrieben wird, dass das Risikoprofil der Patienten aber dasselbe sein würde wie unter der Woche.

Diagnostik im Krankenhaus macht Unterschied aus

Das bestätigte sich auch: Hinsichtlich der Risikofaktoren unterschieden sich die beiden Gruppen nur minimal. Anders bei der Diagnostik: Patienten, die zwischen Montag und Donnerstag in die Notaufnahme kamen, erhielten zu 18,2 % innerhalb von 2 und zu 26,1 % innerhalb von 30 Tagen eine kardiale Diagnostik. Freitag bis Samstag waren es nur 12,3 % bzw. 21,4 %. Den Unterschied machte also im Wesentlichen die Diagnostik im Krankenhaus aus, nicht die ambulante Diagnostik.

Trotz der umfangreicheren Diagnostik war das klinische Outcome der Wochenendpatienten nicht schlechter: Es gab im Jahr nach der Schmerzepisode nicht häufiger Myokardinfarkte, auch nicht mehr Revaskularisationen, dafür aber etwa 10 % mehr Koronarangiografien. Wurden getestete mit nicht getesteten Patienten verglichen, gab es nach Adjustierung für Risikofaktoren in der Gruppe der getesteten Patienten mehr Koronarangiografien, aber erneut nicht mehr Einweisungen wegen Myokardinfarkten.

Unadjustiert war das Myokardinfarktrisiko bei getesteten Patienten dagegen (erwartungsgemäß) signifikant höher als bei nicht getesteten, nämlich 0,35 % innerhalb von 30 Tagen im Vergleich zu 0,14 %. Mit anderen Worten: Ärzte veranlassen eher kardiale Diagnostik bei höherem Risiko, und Patienten mit höherem Risiko haben häufiger Myokardinfarkte. Kardiale Diagnostik führt aber auch unabhängig vom individuellen Risiko zu mehr kardialer Folgediagnostik. Das sind dann die Patienten, die besser gefahren wären, wenn sie in der Notaufnahme wegen niedriger Prätestwahrscheinlichkeit nicht kardial abgeklärt worden wären – oder wenn sie am Wochenende gekommen wären und ihnen die Diagnostik aus organisatorischen Gründen erspart geblieben wäre.

Literatur

Sandhu AT et al. Cardiovascular Testing and Clinical Outcomes in Emergency Department Patients With Chest Pain. JAMA Intern Med. 26. Juni 2017, doi: 10.1001/jamainternmed.2017.2432

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