Nachrichten 08.03.2017

Kontrastmittel-Nephropathie: Ist prophylaktische Hydratation etwa nutzlos?

Patienten mit Niereninsuffizienz,  die vor Interventionen mit iodiertem Kontrastmittel isotone Kochsalzlösung erhalten, schneiden nicht besser ab als Patienten ohne Vortherapie.  Das zumindest behaupten die Autoren der AMACING-Studie. Es gibt allerdings Kritik.

Die adäquate Vorbehandlung von niereninsuffizienten Patienten, die bei Interventionen iodhaltige Kontrastmittel benötigen, ist Gegenstand jahrzehntelanger Diskussionen. Viele Jahre lang wurde gerne Acetylcystein gegeben, bis Studien zeigten, dass das nichts bringt. Was die präinterventionelle Flüssigkeitsgabe angeht, favorisierten nicht zuletzt Kardiologen lange Zeit Halbelektrolytlösungen.  Das wiederum wurde von Nephrologen kritisch gesehen.

Als auch von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlener Standard gilt heute die Hydratation durch Gabe einer 0,9%igen Kochsalzlösung. Dies erhöht den renalen Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate. Es gibt außerdem Studien, in denen sich eine forcierte Diurese günstig auf den Kreatininwert auswirkte.

Kochsalzlösung  oder nicht, das ist hier die Frage

Vor diesem Hintergrund berichten Radiologen und Kardiologen der Universität Maastricht jetzt im Fachblatt „The Lancet“  über die prospektiv-randomisierte Monocenter-Studie AMACING, an der 660 Patienten mit Niereninsuffizienz (GFR 30-59 ml/min) teilnahmen, bei denen iodhaltiges Kontrastmittel erforderlich war. Die Studie verglich in einem Nicht-Unterlegenheits-Design, ob Patienten ohne jede Hydratation im Hinblick auf kontrastmittelinduzierte Nephropathien schlechter abschnitten als Patienten, die gemäß Leitlinien vorab 0,9%ige, also isotone Kochsalzlösung erhielten.

Bei den Patienten handelte es sich um Hochrisikopatienten. Wer eine GFR von über 45 ml/min hatte, musste zusätzlich entweder einen Diabetes oder zwei andere Risikofaktoren für eine Progredienz der Nierenerkrankung aufweisen, darunter Alter über 75, Anämie, eine kardiovaskuläre Erkrankung oder chronische Einnahme nephrotoxischer Medikamente.

In der Interventionsgruppe wurde die 0,9%ige Kochsalzlösung entweder vier Stunden vor bis vier Stunden nach Kontrastmittelgabe in einer Dosis von 3-4 ml/kg und Stunde appliziert, oder aber in einem verzögerten Protokoll über zwölf Stunden vor und nach Kontrastmittelgabe in einer Dosis von 1 ml/kg und Stunde.

Verzicht auf Hydratation „nicht unterlegen“

Das Ergebnis ist relativ ernüchternd für die Anhänger der derzeitigen Leitlinienempfehlungen. In der Gruppe mit Hydratation entwickelten 2,7% der Patienten eine Kontrastmittelnephropathie, in der Vergleichsgruppe waren es 2,6%. Damit war formal die Nicht-Unterlegenheit des Verzichts auf die Hydratation gezeigt.

Die Autoren schlussfolgern deswegen vorsichtig, dass es gerechtfertigt sein könnte, auf die Hydratation ganz zu verzichten, zumal es in der Gruppe mit Hydratation bei 5,5% der Patienten zu Komplikationen der intravenösen Flüssigkeitsgabe kam. Ein Patient entwickelte beispielsweise eine Hyponatriämie, und vier hydratationsassoziierte Arrhythmien.

Harsche Kritik am Studiendesign

Ganz und gar nicht einverstanden mit der AMACING-Studie und dieser Schlussfolgerung ist der Kardiologe Professor Peter McCullough vom Baylor University Medical Center in Dallas, der die Studie zusammen mit zwei nephrologischen Kollegen aus Italien in einem begleitenden Editorial geradezu abwatscht.

Mit dem Ergebnis hält er sich dabei gar nicht lange auf, stattdessen kritisiert er vor allem das Nicht-Unterlegenheits-Design. Dieses Studiendesign führte unter anderem zu einem relativ großen Konfindenzintervall.  McCullough und seinen Kollegen fehlt vor diesem Hintergrund die „Konfidenz“ in die Resultate der AMACING-Studie: Theoretisch sei es nämlich möglich, dass die Patienten ohne Hydratation ein vier- bis fünfmal höheres Risiko einer Kontrastmittelnephropathie aufweisen, ohne dass sich das in den Studienergebnissen zwangsläufig hätte niederschlagen müssen.

Das ist allerdings recht theoretisch, insbesondere angesichts dessen, dass die tatsächliche Endpunktrate in der Gruppe ohne Hydratation sogar niedriger war als in der Gruppe mit Hydratation, und auch angesichts dessen, dass die für die Hydratationsgruppe angenommene Inzidenz der Kontrastmittelnephropathie 2,4% betrug und damit die Realität gut traf.

Die Editorial-Autoren legen sich dennoch fest: Die Hypothese sei fragwürdig und die Studie ein gutes Beispiel dafür, wie klinische Studien fehlschlagen könnten. Generell sei das Feld der Prävention der Kontrastmittelnephropathie noch nicht reif für Nicht-Unterlegenheitsstudien. Nötig seien vielmehr große Kopf-an-Kopf-Studien, die mit einer zum Beispiel am linksventrikulären enddiastolischen Druck personalisierten Flüssigkeitsgabe neue Behandlungsstandards setzten.

Literatur

Nijssen EC et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomized, phase 3, controlled, open-label non-inferiority trial. The Lancet 2017. Doi: 10.1016/S0140-6736(17)30057-0

McCullough P et al. Volume expansion and contrast-induced acute kidney injury. The Lancet 2017. Doi: 10.106/S0140-6736(17)30540-8

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