Nachrichten 17.10.2018

Nächster Schritt Richtung Abschied von der diagnostischen Koronarangiografie

In der SYNTAX III REVOLUTION Studie traten zwei „Heart Teams“ gegeneinander an und sprachen bei komplexer KHK Therapieempfehlungen auf Basis einer invasiven Angiografie oder einer modernen Koronar-CT inklusive FFRCT –Messung aus. Die Therapieempfehlungen waren sehr ähnlich.

Die Koronar-CT hat in den kardiologischen Leitlinien mittlerweile einen festen Platz bei der Abklärung von Patienten mit Verdacht auf KHK und niedriger bis intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit. So gibt die European Society of Cardiology (ESC)  in dieser Indikation eine IIa-Empfehlung.

Weniger etabliert ist bisher der Einsatz der Koronar-CT zur Therapiestratifizierung bei komplexer KHK, insbesondere bei Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung und/oder Hauptstammbeteiligung. Bei diesen Patienten steht immer eine Bypassoperation mit im Raum, und die klinisch relevante Frage lautet, ob es möglich ist, die Triage in Richtung perkutane Koronarintervention (PCI) oder Bypass ganz ohne Herzkatheter vorzunehmen.

Funktionelle Beurteilung auf nicht-invasiver Basis

Das war lange Zeit eher Phantasie als Realität. Doch dann haben Franzosen und US-Amerikaner gemeinsam die FFRCT entwickelt, ein Verfahren zur Abschätzung der funktionellen Relevanz einer Koronarstenose auf Basis der CT-Angiografie mit Hilfe von computertechnisch relativ aufwändiger Strukturanalytik und prädiktiver Flussanalytik. In mehreren Studien wurde seither gezeigt, dass dieses Verfahren der invasiven FFR-Messung nicht nachsteht.

Jetzt  berichten Kardiologen und Herzchirurgen im „European Heart Journal“ über die Ergebnisse der internationalen Multicenter-Studie SYNTAX III REVOLUTION, in der die CT-basierte Therapiestratifizierung randomisiert mit einer Therapiestratifizierung auf Basis einer invasiven Koronarangiografie bei 223 Patienten mit neu diagnostizierter 3-Gefäß-Erkrankung und/oder linker Hauptstammstenose verglichen wurde. Die Randomisierung erfolgte dabei auf Ebene zweier Heart Teams aus jeweils einem interventionellen Kardiologen, einem Herzchirurgen und einem Radiologen.

Alle Patienten erhielten sowohl eine Koronarangiografie als auch eine CT-Angiografie mit FFRCT, doch die beiden Heart Teams hatten jeweils nur Zugang zu den Ergebnissen eines der Verfahren und natürlich zu allen klinischen und anamnestischen Informationen. Jedes Heart Team ermittelte den anatomischen SYNTAX Score sowie, nach Einbeziehung klinischer Informationen, den SYNTAX Score II, ein validierter Score für die patientenspezifische 4-Jahres-Mortalität, in den neben der Koronarsituation Alter, Geschlecht, Nierenfunktion, LVEF, COPD und PAVK eingehen.

Dieser SYNTAX Score II war maßgeblich für die Empfehlung zu PCI oder Bypass. Es gab außerdem eine dritte Gruppe, in der Patienten landeten, bei denen beide Verfahren eine ähnliche Prognose aufwiesen und deswegen keine kategorische Empfehlung für das eine oder andere gegeben wurde.

Hohe Übereinstimmung von Koronar-CT- und Angiografie-basierten Empfehlungen

Die über rund anderthalb Jahre rekrutierende SYNTAX III REVOLUTION Studie hatte keinen klinischen Endpunkt. Es ging allein um die Übereinstimmung oder Nichtübereinstimmung der Therapieempfehlungen. Und hier kann man das Ergebnis relativ kurz machen: Die Übereinstimmung war hoch. Heart Team 1 mit Zugang zur Koronar-CT empfahl bei 28% der Patienten die Operation, Heart Team 2 mit Zugang zur invasiven Koronarangiographie kam auf 26%. Der Cohen kappa Wert lag bei 0,82, was heißt, dass die beiden Gruppen sehr stark überlappten: Bei 93% aller Patienten waren die Empfehlungen identisch.

Nach Entblindung für das jeweils andere diagnostische Verfahren änderte das jeweilige Heart Team die Therapieentscheidung bei 9% der Patienten in der CT-Angiografie-Gruppe und bei 6,3% der Patienten in der Koronarangiografie-Gruppe. Auch hieraus lässt sich kein Vorteil für das eine oder andere Vorgehen ableiten.

Nach kompletter Entblindung stimmten die Heart Team bei 91% der Patienten in ihrer Empfehlung überein. Die ursprüngliche Koronar-CT-basierte Therapieempfehlung war bei 71% der Patienten auch die endgültige Therapie, die ursprüngliche Koronarangiografie-basierte Therapieempfehlung war bei 78% der Patienten die endgültige Therapie.

Limitierungen der Studie

Die Autoren um Professor Patrick W. Serruys vom Imperial College London ziehen aus ihren Daten den Schluss, dass eine rein nicht-invasive Therapiestratifizierung bei koronarer 3-Gefäß-Erkrankung und/oder linker Hauptstammstenose möglich sein könnte. Sie machen allerdings darauf aufmerksam, dass in ihrer Studie relativ spezifische Anforderungen galten, unter anderem war nur ein einziges CT-Gerät (GE Revolution CT) zugelassen. Die Studie hatte auch keinen klinischen Endpunkt, weswegen eine rein nicht-invasive Patientenstratifizierung derzeit noch nicht empfohlen werden könne, so Serruys und Kollegen.

Professor Antonio Colombo und Professor Francesco Giannini vom IRCCS in Mailand schließen sich in ihrem Editorial dieser Einschätzung im Wesentlichen an. Sie machen außerdem darauf aufmerksam, dass die Verfügbarkeit der FFRCT noch nicht überall gegeben sei und dass auch bei deren Validierung dieser Methode noch Lücken bestünden. In der CT-Angiografie-Gruppe der SYNTAX III REVOLUTION Studie wurde zunächst die anatomische CT-Angiografie alleine bewertet. Die FFRCT Ergebnisse änderten bei 7% der rein anatomisch bewerteten Patienten die therapeutische Empfehlung.

Literatur

Collet C et al. Coronary computed tomography angiography for heart team decision-making in multivessel coronary artery disease. Eur Heart J 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy581

Colombo A, Giannini F. Is it time to replace conventional angiography with coronary computed tomography? Eur Heart J 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy578

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