Nachrichten 27.02.2019

Screening auf Vorhofflimmern per Smartwatch: Schon reif für die Praxis?

Apps und Smartwatches, die die Verdachtsdiagnose Vorhofflimmern stellen können, drängen in den Markt – ob von Apple oder von einheimischen Startup-Unternehmen. Doch wie sollte mit einem zufällig entdeckten Vorhofflimmern umgegangen werden?

Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie sind in Sachen Screening auf Vorhofflimmern ambivalent. Einem generellen EKG-Screening wird dort nicht das Wort geredet, allerdings empfiehlt die Fachgesellschaft gelegentliches Pulsmessen für Menschen ab 65 Jahren.

Auch in den USA herrscht Zurückhaltung. Dort hat sich im Spätsommer 2018 im Angesicht der rasanten Ausbreitung von Apps und Smartwatches, die entweder plethysmographisch oder elektrisch den Herzschlag analysieren, die US Preventive Services Task Force (USPSTF) zu Wort gemeldet und klar festgestellt, dass die derzeitige Evidenz nicht ausreicht, ein EKG-Screening zu empfehlen.

Ein kontroverses Thema

Viele Kardiologen sehen das anders. Dass das Thema kontrovers ist, zeigte sich auch in einer Debatte, die Mitte Februar im „British Medical Journal“ ausgetragen wurde. Dort diskutierten der Allgemeinmediziner Dr. Mark Lown von der Universität Southampton und der Gesundheitsökonom und Public Health-Spezialist Dr. Patrick Moran vom Trinity College Dublin die Frage, ob auf Vorhofflimmern gescreent werden sollte oder nicht. Der Kliniker Lown sagte „Ja“, der Public Health-Experte Moran „Nein“.

Die Argumente, die ausgetauscht wurden, sind einen genaueren Blick wert, sie gelten diesseits wie jenseits des Ärmelkanals. Lown gibt zu, dass es keine randomisierten, kontrollierten Studien gebe, die nachgewiesen hätten, dass die Antikoagulationsbehandlung von Patienten mit allein per Screening detektiertem Vorhofflimmern mehr nutzt als schadet. Sehr wohl gebe es aber Kohortenstudien, aus denen klar hervorgehe, dass per Screening detektiertes Vorhofflimmern nicht gutartig sei und dass es zumindest bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren Gründe gebe, über eine Antikoagulation nachzudenken.

Was für ein Screening spricht

Konkret nennt Lown eine 2014 publizierte, britisch-australische Kohortenstudie mit 5.555 im Mittel 70jährigen Patienten eines allgemeinärztlichen Settings, bei denen zufällig Vorhofflimmern detektiert worden war, ohne dass Symptome beschrieben worden waren. Diese Patienten wurden gematcht mit Kontrollprobanden ohne Vorhofflimmern. Das Schlaganfallrisiko in der Vorhofflimmern-Gruppe war zweieinhalb Mal so hoch und die Sterblichkeit doppelt so hoch.

Jene rund 50% der Patienten in der Vorhofflimmern-Gruppe, die antikoaguliert wurden, hatten über 1,5 Jahre ein Schlaganfallrisiko von 1% und eine Sterblichkeit von 4%, gegenüber 4% bzw. 7% bei den Patienten ohne Antikoagulation. Das war signifikant, was bei Behandlung mit Plättchenhemmern nicht der Fall war.

Lown weist auch darauf hin, dass die Akzeptanz einer Antikoagulation bei Patienten mit per Screening detektiertem Vorhofflimmern relativ hoch ist. In der STROKESTOP Screening Studie mit 7173 Teilnehmern ließ sich ein zweimal tägliches Vorhofflimmern Screening per 1-Kanal-EKG bei hoher Compliance umsetzen, und 9 von 10 Patienten, bei denen ein Vorhofflimmern gefunden worden war, akzeptierten danach die Antikoagulation. Letztlich, so Lown sinngemäß, sei es schwer vermittelbar, eine Behandlung, die Schlaganfälle und Todesfälle verhindern könne, nicht einzusetzen.

Was gegen ein Screening spricht

Dr. Patrick Moran weist in seinem Diskussionsbeitrag auf die großen Evidenzlücken hin, die es noch gibt, sowohl was die Effektivität und Sicherheit als auch was die konkrete Ausgestaltung eines Screenings angeht. In einer Zeit, in der es immer deutlicher werde, dass sehr viel Überdiagnostik und Übertherapie betrieben werde, könne nicht automatisch angenommen werden, dass eine höhere Detektionsrate von Vorhofflimmern gleichbedeutend mit mehr Gesundheit sei. Das wäre nur dann der Fall, wenn das Gesamtrisikoprofil der Patienten mit per Screening detektiertem Vorhofflimmern identisch ist mit dem von Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern.

Das aber sei schwer zu beurteilen, unter anderem weil der prinzipielle Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall zwar klar sei, die Details aber weit weniger. Eine offene Frage ist zum Beispiel, wie genau der Zusammenhang zwischen Häufigkeit bzw. Länge der Flimmerepisoden und Schlaganfallrisiko ist. Dazu gibt es relativ wenige Daten.

Moran weist darauf hin, dass die klinischen Endpunkte der STROKESTOP Screening Studie noch nicht vorlägen und abgewartet werden müssten. Insgesamt plädiert er stark dafür, die große Aufmerksamkeit, die dem Vorhofflimmern-Screening dank Apps und dank Nicht-Vitamin K oralen Antikoagulanzien (NOAKs) derzeit zukommt, zu nutzen, um Evidenzlücken zu schließen.

Literatur

Curry SJ et al. Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018; 320:478-484

Lown M, Moran P. Should we screen for atrial fibrillation? British Medical Journal 2019; 364:143

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Bildnachweise
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK