Onlineartikel 29.07.2020

CMR-Nachweis bei isoliertem RV-Infarkt

Ein Fallbericht zeigt, wie bei Verdacht auf Myokardinfarkt mithilfe der kardialen Magnetresonanztomografie (CMR) die Spezifizierung der Diagnose, über den Ausschluss einer Myokarditis, bis hin zur Identifikation eines seltenen isolierten Rechtsherz-Infarktes gelingt.

Ein 57-jähriger Mann stellte sich notfallmäßig mit akut neu aufgetretenen Thoraxschmerzen und Erbrechen vor. Bei Aufnahme waren die Schmerzen bereits regredient. Vorangegangene vergleichbare Episoden sowie Husten und Dyspnoe oder Infekte wurden verneint. Bezüglich der kardiovaskulären Risikofaktoren war nur eine arterielle Hypertonie auffällig. Es waren zudem keine relevanten Vorerkrankungen bekannt.

© C. Gräni

Anamnese

Es präsentierte sich ein klinisch afebriler Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand, mit Blutdruck von 157/90 mmHg, einer Herzfrequenz von 53/min und einer peripheren Sauerstoffsättigung von 99 %. Auskultatorisch waren die Herztöne rein und rhythmisch und es fielen keine Zeichen einer kardialen Dekompensation auf. Im Ruhe-EKG zeigten sich normale PQ- und QRS-Zeiten, jedoch waren ST-Hebungen in den Ableitungen II, III, aVF und V1–V3 sowie ST-Senkungen in I und aVL zu sehen (Abb. 1A). In der laborchemischen Untersuchung war das Troponin-T initial leicht erhöht mit 16 ng/l (Referenz , 4 ng/l), und zeigte nach drei Stunden in der Kontrolle einen dynamischen Anstieg auf 60 ng/l. Die Creatin-Kinase war initial im Normbereich bei 108 U/l (Referenz , 190 U/l) und stieg nach drei Stunden im Verlauf auf 218 U/l an. Die notfallmäßige transthorakale Echokardiografie zeigte eine normale systolische und diastolische linksventrikuläre (LV-)Funktion und bei eingeschränkter Sicht eine normale rechtsventrikuläre (RV-)Dimension mit allenfalls leicht eingeschränkter RV-Funktion. Es zeigten sich keine relevanten Klappenvitien und kein Perikarderguss.

Weiterer Verlauf

Wegen der ST-Hebungen im EKG sowie des dynamischen Anstiegs der Herzenzyme und der thorakalen Beschwerdesymptomatik wurde bei ST-Hebungsinfarkt eine notfallmäßige Koronarangiografie durchgeführt. Es zeigte sich eine Koronarsklerose im Ramus interventricularis anterior ohne signifikante Stenose, auch die übrigen Koronargefäße zeigten keine höhergradige Stenosierung. Bei weiter steigendem Troponin wurden zusätzliche Differenzialdiagnosen evaluiert. Bei Leukozytose sowie Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) von 6 mg/l (Norm , 5 mg/l) auf 40 mg/l wurde eine inflammatorische Genese vermutet und eine kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) zur Abklärung einer Myokarditis zwei Tage nach Symptombeginn durchgeführt. Im CMR zeigte sich korrelierend zur Echokardiografie ein normal dimensionierter, nicht hypertrophierter LV ohne regionale Wandbewegungsstörungen mit normaler globaler systolischer LVFunktion (LV-Ejektionsfraktion: 56 %) und eine leicht eingeschränkte systolische RV-Funktion (RV-Ejektionsfraktion: 45 %) bei auffälliger Hypokinesie der freien RV-Wand. Dort ließ sich mittels T2- Mapping auch ein myokardiales Ödem nachweisen (Abb. B und C). Passend dazu zeigt sich ein Late- Gadolinium-Enhancement (LGE) in der freien Wand des RV von basal bis apikal (Abb. D und E). Im LV war dagegen weder ein Ödem noch ein LGE zu sehen. Es fiel zudem kein Perikarderguss oder Pleuraerguss auf.

Diagnosestellung

Da für die Diagnosestellung einer Myokarditis im CMR ein regionales oder globales Ödem sowie LGE in einem nicht ischämischem Verteilungsmuster (epikardial/ midmyokardial) nötig sind, wären formal gesehen im aktuellen Fall die Kriterien bezüglich einer RV-Myokarditis erfüllt. Es ist jedoch zu erwähnen, dass es sehr schwierig ist, eine Myokarditis im RV-Myokard von einer ischämischen Genese zu unterscheiden, da das RV-Myokard sehr dünn und die Differenzierung des LGE-Verteilungsmusters zwischen epikardial/midmyokardial und endokardial im RV kaum möglich ist. Zu beachten ist auch, dass sich keine weiteren inflammatorischen Zeichen wie Perikarderguss oder Pleuraerguss im CMR zeigten. Darüber hinaus berichtete der Patient nicht über stattgehabte Infekte oder Fieberepisoden, sodass eine akute ischämische Genese (zu Ödem und Narbe passend) doch am wahrscheinlichsten erschien. Die initiale Koronarangiografie wurde erneut analysiert. Es zeigte sich retrospektiv überraschenderweise passend zum CMR-Befund ein nicht interventionsbedürftiger Verschluss eines kleinen Marginalastes der rechten Koronararterie, der die Beschwerden, den Enzymverlauf und den Befund im Sinne eines isolierten RV-Myokardinfarktes erklärten. Die Leukozytose sowie das dynamisch erhöhte CRP waren somit im Rahmen des akuten Myokardinfarktes zu interpretieren und nicht primär im Rahmen einer inflammatorischen Kardiomyopathie. 

Diskussion 

Im aktuellen Fall zeigte sich zunächst das klinische Szenario eines MINOCA (Myokardinfarktes mit nicht obstruktiven Koronararterien). Eine kürzlich veröffentliche Studie konnte zeigen, dass bei Patienten mit MINOCA das CMR in drei Viertel der Fälle eine Diagnose liefern kann (25 % Myokarditis, 25 % andere Kardiomyopathien und 25 % Myokardinfarkt; [1]). Bezüglich der Diagnosestellung einer Myokarditis, unter Anwendung der aktualisierten Lake- Louise-Kriterien, hat das CMR eine sehr hohe diagnostische Genauigkeit und erlaubt auch eine Risikostratifizierung dieser Patienten [2, 3]. Trotz der hohen Spezifität muss bei blanden Koronarien und Hinweisen für einen Infarkt im CMR eine ischämische Genese (z. B. thromboembolische Ursache, periphere Dissektion, Koronarspasmus oder Verschluss eines Koronargefäßes) sicher ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Veränderungen auf den RV beschränken, da eine solche umschriebene isolierte Rechtsherz-Myokarditis zwar prinzipiell möglich ist, aber sehr selten auftritt [4]. Weiter ist zu beachten, dass das CMR die adäquate Berechnung der Volumetrie/ Funktion und Darstellung der regionalen Wandbewegungen des RV erlaubt. Dies ist, wie im aktuellen Szenario, besonders hilfreich, wenn die Bildqualität in der Echokardiografie eingeschränkt ist. Zudem sollte bei EKG-Veränderungen im Sinne von ST-Hebungen in den anterioren und seltener zusätzlich in den inferioren Ableitungen auch an einen isolierten Rechtsherzinfarkt gedacht werden [5, 6]

Fazit:

  • Der Fall zeigt einen isolierten Rechtsherzinfarkt, der sich im EKG mit anterioren und inferioren ST-Hebungen präsentierte.
  • Die CMR ist ein ideales diagnostisches Mittel bei Patienten mit MINOCA (Myokardinfarkt mit nicht obstruktiven Koronararterien).
  • Die CMR erlaubt eine adäquate Berechnung der Volumetrie/Funktion und Darstellung des rechten Ventrikels und ist besonders hilfreich bei eingeschränkter Bildqualität in der Echokardiografie.
  • Die CMR erlaubt Diagnose und Risikostratifizierung einer Myokarditis.

Literatur

bei den Verfassern

aus: Cardio-News 2020 (4): 22–23 

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