Nachrichten 01.08.2016

Stress-Echo erlaubt Aussagen über Prognose bei asymptomatischer Aortenstenose

Mit zwei Stress-Echo-Parametern können Ärzte bei asymptomatischer Aortenstenose und erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion jene Patienten identifizieren, die eine höhere Mortalität aufweisen. Sind das besonders gute Kandidaten für den Aortenklappenersatz?

Bei Patienten mit schwerer Aortenstenose, die keine subjektiven Symptome aufweisen und bei denen die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) noch normal ist, ist die Indikationsstellung für einen Aortenklappenersatz (AKE) häufig heikel. Kardiologen der Cleveland Clinic berichten jetzt über eine monozentrische Kohorte von insgesamt 533 solcher Patienten, bei denen sie zwischen 2001 und 2012 Stress-Echokardiografien durchführten und die sie danach im Hinblick auf die Gesamtsterblichkeit im Mittel 6,9 Jahre lang begleitetet haben.

Die Klappenöffnungsfläche lag im Mittel bei 0,47 cm², der Gradient über der Aortenklappe betrug 35 mmHg. Im Studienzeitraum wurde bei 64% dieser Patienten trotz subjektiver Symptomfreiheit und erhaltener Ejektionsfraktion (EF) ein AKE durchgeführt. 20% der Patienten starben während des Follow-up-Zeitraums. 

Eingeschränkte Belastbarkeit als unabhängiger Prädiktor

In der Analyse der prädiktiven Faktoren für Mortalität zeigte sich, dass eine eingeschränkte Belastbarkeit in der Stress-Echokardiografie ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität war. Als Cut-Off wurden 85% der alters- und geschlechtsbezogenen metabolischen Äquivalente (MET) gewählt. Insgesamt 26% der Patienten fielen in diese Kategorie, rund die Hälfte war normal belastbar.

Ebenfalls eine erhöhte Mortalität hatten Patienten, bei denen sich die Herzfrequenz nach Belastung nur langsam erholte. Für jede zehn Schläge langsamere Erholung pro Minute stieg die Mortalität um 22%. Demgegenüber korrelierte ein Druckgradient von über 20 mmHg nicht mit der Prognose.

In einer weiteren Analyse haben die Wissenschaftler dann bei Patienten mit guter oder leicht eingeschränkter Leistungsfähigkeit (MET ≥ 85% der alters- und geschlechtsspezifischen Norm) bzw. deutlich eingeschränkter Leistungsfähigkeit (MET < 85% der Norm) jeweils untersucht, ob jene Patienten, die im Verlauf einen AKE erhielten, hinsichtlich der Sterblichkeit besser abschnitten. Dies war der Fall: Patienten mit deutlich eingeschränkter Leistungsfähigkeit, die einen AKE erhielten, hatten eine ähnliche Sterblichkeit wie Patienten mit erhaltener Leistungsfähigkeit ohne AKE, und eine signifikant geringere Sterblichkeit als nicht operierte Patienten mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit. Am besten schnitten Patienten mit normaler Leistungsfähigkeit und AKE ab.

Zwei einfache Parameter zur Prognosefindung

Hauptergebnis ihrer Studie sei die Erkenntnis, dass zwei einfach zu erhebende ergometrische Parameter präzisere Auskunft über die Prognose von subjektiv asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose geben als klappenphysiologische Parameter wie der Druckgradient. Ob die Ergometrie auch zur Stratifizierung im Hinblick auf einen operativen Eingriff taugt, kann bei dem gewählten Studiendesign einer retrospektiven Beobachtungsstudie aber nur postuliert werden.  

Literatur

Masri A et al. Predictors of Long-Term Outcomes in Asymptomatic Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved Left ventricular Systolic Function Undergoing Exercise Echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging 2016:e004689

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