Nachrichten 21.12.2018

Weniger Koronarangiografien: Triage mit Koronar-CT bei stabiler Angina ist sicher

Einmal mehr zeigt eine randomisierte Studie, dass die Koronar-CT bei stabiler, bisher nicht diagnostizierter KHK Sinn machen kann. Trotz wesentlich weniger Koronarangiografien war die Rate kardiovaskulärer Ereignisse in einem Kollektiv mit intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit nicht höher.

Die jetzt im Fachblatt „JACC Cardiovascular Imaging“ publizierte, randomisierte, nicht-verblindete Multicenter-Studie CONSERVE fand in 22 Krankenhäusern in Nordamerika, Ostasien, Europa und Indien statt. Die Rekrutierungsschwerpunkte lagen in Südkorea, den USA und in Europa in Italien.

Es handelte sich um eine Studie, die bewusst pragmatisch und nah an der klinischen Realität geplant wurde. Insgesamt 1631 Patienten mit stabiler, bisher nicht invasiv diagnostizierter KHK nahmen teil. Die Patienten mussten gemäß ACC/AHA-Empfehlungen eine Indikation zu einer elektiven Koronarangiografie  aufweisen. Es war aber nicht genau spezifiziert, wie diese auszusehen hatte. Neben Patienten mit Ischämienachweis gab es auch Patienten mit „nur“ stark verdächtigen Symptomen. Die große Mehrheit der Patienten hatte bezüglich der KHK-Diagnose eine intermediäre Prätestwahrscheinlichkeit.

Nur 23% mit invasiver Abklärung in der CCTA-Gruppe

Die Patienten wurden dann entweder ohne weitere Diagnostik ins Katheterlabor geschickt, oder aber es wurde zuvor eine CT-Koronarangiografie (CCTA) durchgeführt. Auf ein Jahr gerechnet, erhielten 23 Prozent der Patienten in der CCTA-Gruppe eine invasive Abklärung mit gegebenenfalls Koronarintervention. In der Gruppe mit sofortiger Koronarangiografie wurden 4 Prozent der Patienten innerhalb eines Jahres erneut invasiv untersucht. 11 Prozent bzw. 1 Prozent aller Patienten in der CCTA-Gruppe hatten nach Ablauf eines Jahrs eine PTCA bzw. einen Bypass erhalten, gegenüber 15 Prozent bzw. 3 Prozent in der Gruppe mit sofortiger invasiver Abklärung.

Die entscheidende Frage war natürlich, ob in der weniger invasiven Gruppe mehr schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) auftreten. MACE waren definiert als Tod, Myokardinfarkt, instabile Angina, Schlaganfall, dringende oder notfallmäßige Koronar-Revaskularisierung sowie kardiovaskuläre Krankenhauseinweisungen jeglicher Art.

Nicht-Unterlegenheit der CCTA-basierten Strategie belegt

Bezüglich dieses primären Endpunkts gab es eine Punktlandung: In beiden Gruppen waren nach im Median 12,3 Monaten bei 4,6 Prozent der Patienten MACE-Ereignisse eingetreten. Auch bei diversen sekundären klinischen Endpunkten gab es keine Unterschiede. Damit war die Nicht-Unterlegenheit der CCTA-basierten Strategie belegt.

Erwartungsgemäß etwas höher war im CCTA-Arm die Rate an Patienten, bei denen die behandelnden Ärzte irgendeine Art von nicht-invasiver Sekundärdiagnostik veranlassten. Der Unterschied war signifikant, aber nicht riesig. (Erneute) Ischämietests erhielten 14 Prozent der Patienten in der CCTA-Gruppe und 11 Prozent der Patienten in der Gruppe mit primär invasiver Diagnostik (p=0,04.

Rein klinisch waren am Ende des Follow-up-Zeitraums 60% der Patienten im CCTA-Arm und 62% der Patienten im Koronarangiographie-Arm frei von Angina pectoris. Der Unterschied war nicht signifikant. Die mediane Strahlendosis für die Koronarangiografie betrug je nach Einrichtung 7 bis 9 mSv. Für die CCTA wurden im Median 6,5 mSv benötigt.

Literatur

Quelle: Chang HJ et al. Selective Referral Using CCTA Versus Direct Referral for Individuals Referred to Invasive Coronary Angiography for Suspected CAD A Randomized, Controlled, Open-Label Trial. J Am Coll Cardiol Img 2018. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.09.018

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