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03.08.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Angeborene Herzfehler

Die Aorta im Fokus

Autor:
Prof. Dr. med. Angelika Lindinger

Viele genetische Ursachen angeborener Aorten- und Bindegewebserkranken sind bekannt, häufig führen sie erst bei Erwachsenen zu Problemen. In etwa 30% der Fälle kennt man aber den primären genetischen Auslöser nicht.

Das Thema der angeborenen Erkrankungen der Aorta hat in den letzten Jahren dank der genetischen und pathophysiologischen Erkenntnisse eine zunehmende Bedeutung gewonnen. Die genetisch determinierten Bindegewebserkrankungen können sich zwar im Kindesalter manifestieren, führen jedoch häufig erst im Erwachsenenalter zu Problemen der Aortenwand. Auch bei bestimmten angeborenen Herzfehlern wie der Fallot-Tetralogie oder der Transposition der großen Arterien kann sich eine Schwäche der Aortenwand postoperativ im Verlauf der Jahre entwickeln. Rechtzeitige Diagnosestellung und konsequente Behandlung sind deshalb von großer Bedeutung und können lebensrettend sein. Die genetische Ursache des Marfan-Syndroms wurde 1991 entschlüsselt als Bindegewebsschwäche, die auf einer Mutation im Fibrillin-kodierenden Gen FBN1 mit autosomal-dominantem Erbgang beruht. Seither wurden die genetischen Grundlagen weiterer Gefäß- und Bindegewebserkrankungen untersucht und verstanden.

2000 Mutationen im Gefäß- und Bindegewebe sind bekannt

Auf der „gemeinsamen Sitzung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK) bei der 80. Jahrestagung der DGK in Mannheim, führten Professor Christoph A. Nienaber, Rostock, und Professor Yskert von Kodolitsch, Hamburg, dazu aus, dass bis heute etwa 2000 verschiedene diesbezügliche Mutationen bekannt sind. Neben den sogenannten syndromischen Aorten- und Gefäßerkrankungen wie dem Marfan- und dem Loeys-Dietz-Syndrom, der vaskulären Form des Ehlers-Danlos-Syndroms und der Aortenisthmusstenose mit bikuspidaler Aortenklappe sind inzwischen auch eine Reihe von familiären Aortenerkrankungen dekodiert worden, die im klinischen Alltag von zunehmender Bedeutung sind. Als Beispiele seien hier die familiäre thorakale Aneurysma-Erkrankung und die familiäre Dissektion der Aorta genannt, die mit Mutationen auf dem MYH11- und ACTA2-Gen vergesellschaftet sind. Eine Einordnung all dieser Erkrankungen wurde in der Revision der Ghent-Nosologie 2010 vorgenommen.

Etwa 30% der im Hamburger Universitätsklinikum vorgestellten Fälle konnten jedoch genetisch primär nicht zugeordnet werden (s. Grafik). Von diagnostischer Bedeutung sind neben der klinischen Symptomatik des Patienten vor allem die exakte Erfassung der Familienanamnese sowie die bildgebenden Maßnahmen. Zu Letzteren zählen neben der Echokardiografie vor allem die MRT und die Computertomografie. Dass zusätzlich zur routinemäßigen 2-D-Darstellung der Aorta im MRT mit „computional fluid dynamics“ die Strömung als biologischer Gefäßfaktor dargestellt werden kann, wurde von Leonid Goubergrits, Labor für Biofluidmechanik, Charité Berlin, eindrucksvoll dargelegt. Unter Einbeziehung von 3-D- und 4-D-Verfahren kann z.B. eine Wirbelbildung im arteriellen Gefäß als Ursache von Aneurysmata und Dissektionen deklariert werden. Auch geringe Druckunterschiede von 2–3 mmHg an Gefäßstenosen können heute magnetresonanztomografisch erfasst werden.

Professor Harald Kaemmerer, Deutsches Herzzentrum München, wies auf die Bedeutung von angeborenen Herzfehlern als Ursache einer Aortenerweiterung hin. Hier sind vor allem folgende Krankheitsbilder zu nennen:

  • bikuspide Aortenklappe,
  • Aortenisthmusstenose,
  • konotrunkale Herzfehler wie die Fallot-Tetralogie,
  • Pulmonalatresie mit Ventrikelseptumdefekt,
  • double-outlet-right-ventricle,
  • Truncus arteriosus communis sowie
  • Transposition der großen Arterien.

Die histologischen Veränderungen der Aortenwand ähneln stark den Veränderungen, die vom Marfan-Syndrom her bekannt sind und früher als „zystische Medianekrose“ beschrieben wurden. Die Ursache der Aortopathie ist dabei bislang nicht eindeutig geklärt. Diskutiert werden u.a. genetische Faktoren, intrinsische Wandveränderungen, Störungen der Bindegewebshomöostase, aber auch Veränderungen der Hämodynamik und des Blutflusses in der Aorta. Die genannten Erkrankungen prädisponieren in unterschiedlichem Maße zur Aortenektasie, Aneurysmabildung oder Dissektion.

Nach Operation einer Fallot-Tetralogie z.B. können Aortenaneurysmen im weiteren Verlauf entstehen; sie dissezieren jedoch nur sehr selten. Bei der Transposition der großen Arterien entwickeln sich vor allem nach arterieller Switch-Operation (ASO), seltener auch nach der Vorhofumkehr, Erweiterungen der Aorta, wobei Dissektionen hier bislang nicht bekannt wurden. Ursachen der Aortenerweiterung nach der ASO sind hoher Wandstress, die häufig bestehende Aortenklappeninsuffizienz sowie die Tatsache, dass es sich bei der Neo-Aortenwurzel um natives Pulmonalarteriengewebe handelt. Nach den Erfahrungen von Kaemmerer hat etwa ein Drittel der operierten Patienten nach ASO einen Aortendurchmesser über 45 mm, jedoch nach aktuellem Wissensstand ohne weitere progrediente Dilatation.

Medikamentöse Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern

Aortendilatation werden primär medikamentös mit β-Blockern therapiert, deren Effektivität in großen Studien nachgewiesen wurde. Auch ACE-Hemmer sind effektiv und werden empfohlen, zum Teil additiv zur β-Blocker-Therapie. Die im Mausmodell sehr erfolgreich verlaufene Anwendung des Angiotensin-Blockers Losartan befindet sich im humanmedizinischen Bereich aktuell noch im Prüfstadium.

Zur operativen Versorgung und deren Indikationen referierte Professor Christian Schlensak, Tübingen. Die US-amerikanischen und europäischen Leitlinien haben Indikationsstellung und Festlegung des optimalen Operationszeitpunktes der Aortenaneurysmen auf der Basis der unterschiedlichen Grunderkrankungen erarbeitet. Über viele Jahre galt die Festlegung, die Aorta ab einem Diameter von 6 cm zu operieren. Basierend auf den Erfahrungen der letzten Jahre wird die Indikation zum Aortenersatz heute früher getroffen. So hat sich u.a. herausgestellt, dass etwa 15 Prozent der Marfan-Patienten eine Dissektion bei einem Aortendurchmesser unter 5,0 cm erleiden. Das Risiko ist bei den sogenannten familiären Aortensyndromen und dem Loeys-Dietz-Syndrom noch wesentlich höher, sodass eine Dissektion hier bei geringeren Aortendurchmessern auftritt.

Bei genetischen Erkrankungen, die den connective-tissue-Syndromen (Marfan-, Ehlers-Danlos-Syndrom) zuzuordnen sind, wird ein Aortenersatz deshalb heute ab einem Durchmesser von 4,5 cm empfohlen, beim Loeys-Dietz-Syndrom sogar noch früher. Das Risiko einer Aortendissektion ist auch erhöht bei der bikuspiden Aortenklappe und der Aortenisthmusstenose – beide sind gelegentlich mit dem Turner-Syndrom vergesellschaftet – sowie bei arteriellem Hochdruck. Bei der vaskulären Form des Ehlers-Danlos-Syndroms besteht ein exzessiv hohes Risiko für Rupturen aller thorakalen und abdominellen Arterien mit häufig tödlichem Verlauf. Als kritischer Parameter mit konsekutiver Operationsindikation gilt ferner generell eine rasche Progredienz des Aortendurchmessers von mehr als 0,5 cm/Jahr.

Schwangerschaft ist bei Marfan-Syndrom ein Risikofaktor

Eine Schwangerschaft bei Marfan-Syndrom gilt als Risikofaktor für eine Aortendissektion oder -ruptur, insbesondere wenn sie mit einer Aortenektasie verbunden ist. Das Risiko ist sicher erhöht, aber im Einzelfall nicht vorhersehbar. Bei einer Aortenweite über 45 mm sollte (unter Berücksichtigung der Körperoberfläche) von einer Schwangerschaft abgeraten werden. Unabhängig davon besteht ein erhöhtes Risiko für Aborte, Frühgeburten oder postpartale Blutungen. Die β-Blocker-Therapie soll deshalb während der gesamten Schwangerschaft fortgeführt werden. Im Fall einer geplanten Schwangerschaft wird bereits ab einem Aortendurchmesser von 40 mm ein prophylaktischer Ersatz der Aortenwurzel und der Aorta ascendens empfohlen.

Literatur
Bildnachweise