Nachrichten 24.04.2020

Off-Label-Einsatz von NOAKs bei LV-Thromben könnte riskant sein

Ihre einfache Handhabung hat die NOAKs für viele Indikationen attraktiv gemacht. Ein „Allheilmittel“ sind die Antikoagulanzien aber nicht. Ihr Off-Label-Gebrauch bei linkventrikulären Thromben könnte sogar riskant sein.

Die direkten oralen Antikoagulanzien (NOAKs) werden offenbar häufig auch bei Patienten mit linksventrikulären (LV-)Thromben eingesetzt. Für diese Indikation sind die NOAKs allerdings nicht zugelassen und scheinen einer aktuellen Analyse zufolge nicht gerade von Vorteil zu sein – eher im Gegenteil.

In der aktuell im „JAMA Cardiology“ publizierten retrospektiven Kohortenstudie sind immerhin mehr als ein Drittel der Patienten, nämlich 185 Personen, bei denen in einer der drei partizipierenden US-Kliniken ein LV-Thrombus nachgewiesen wurde, mit einem NOAK behandelt worden, 300 der insgesamt 514 Patienten erhielten den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin.

Leitlinien empfehlen orale Antikoagulation bis zu 6 Monate...

Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen eine Fortführung der oralen Antikoagulation bis zu sechs Monate, wenn nach einem Herzinfarkt ein LV-Thrombus nachgewiesen wird (Klasse IIa C-Empfehlung). Doch welches Regime ist dafür am Geeignetsten? Dazu gebe es bisher keine randomisierten prospektiven Daten, heißt es in der Leitlinie. Die Leitlinien-Autoren weisen allerdings darauf hin, dass die klinische Erfahrung mit den NOAKs in diesem Setting begrenzt ist.

...aber mit welcher Substanz?

In der aktuellen Studie hat sich eine NOAK- statt einer VKA-Therapie bei LV-Thromben nicht als vorteilhaft erwiesen: In einer multivariaten Analyse ging der Off-Label-Gebrauch der NOAKs mit einem mehr als doppelt so hohen Embolie-Risiko einher, und zwar nach Adjustierung auf Faktoren, von denen bekannt ist, dass sie mit einem erhöhten Thromboembolie-Risiko assoziiert sind (Hazard Ratio, HR: 2,64; p=0,01).

Innerhalb des im Mittel knapp einjährigen Follow-up kam es bei 17 der mit einem NOAK behandelten Patienten zu einem Schlaganfall oder systemischen Embolie (primärer Endpunkt), in der Warfarin-Gruppe waren 14 Patienten davon betroffen. Entsprechend 14 und 32 Patienten waren verstorben, hier gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den jeweiligen Behandlungsgruppen.

Vorsicht bei NOAKs im Off-Label-Gebrauch

Für Prof. Ann Marie Navar und Dr. Roxana Mehran verdeutlicht dieses Ergebnis einmal mehr, dass NOAKs kein „Allheilmittel“ sind. „Ärzte sollten vorsichtig bei der Verschreibung dieser Substanzen in einer Off-Label-Indikation sein“, betonen die Kardiologinnen aus Durham und New York in einem begleitenden Editorial.

Die zu beobachtende Risikoerhöhung unter den NOAKs  im Vergleich zu einer VKA-Therapie können sich die Studienautoren nicht so recht erklären, würden diese Substanzen bei Vorhofflimmern-Patienten ja vergleichbar effektiv thromboembolische Komplikationen verhindern können, erläutern Dr. Austin Robinson und Kollegen von der University of Virginia ihre Verwunderung. Sie vermuten, dass die Fähigkeit, den LV-Thrombus aufzulösen, vom Wirkmechanismus der jeweiligen Substanzen abhängt und die NOAKs in dieser Hinsicht vielleicht weniger wirksam sind (evtl. auch dies vom Typ des NOAKs abhängig).

Doch auch die Studie ist mit Vorsicht zu interpretieren

Allerdings weisen sie auch auf die Limitationen der Studie hin, aufgrund derer eine Verzerrung der Ergebnisse nicht auszuschließen ist. An erster Stelle stehen hier das retrospektive Design und die niedrigen Ereignisraten (Power!). Zudem geben sie zu bedenken, dass die Diagnose eines LV-Thrombus via Echokardiografie, die hier eine geringe Sensitivität aufweise, und insbesondere nicht standardisiert gestellt wurde.

Blutungskomplikationen kamen in der NOAK-Gruppe im Übrigen numerisch seltener vor als in der VKA-Gruppe (8 versus 19 Ereignisse), wobei dieser Sicherheitsparameter nicht als Endpunkt nachverfolgt wurde.

Bei insgesamt 64 Patienten wurde die Art der Antikoagulation während des Follow-up gewechselt. Berücksichtigt man nur die Patienten, die ausschließlich ein NOAK oder ein VKA eingenommen hatten, war der Unterschied zwischen beiden Therapiegruppen nicht mehr signifikant (HR: 1,99; p= 0,08).

Navar und Mehran mahnen aufgrund dieser Limitationen ebenfalls zur Vorsicht bei der Interpretation der Studiendaten. Und machen ganz klar deutlich, dass sich die Fragen zur Effektivität und Sicherheit der NOAKs in der Behandlung von LV-Thromben nur durch eine randomisierte prospektive Studie beantworten lassen.

Literatur

Robinson AA et al. Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol. Published online April 22, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.0652

Navar AM, Mehran R. High Rates of Off-label Prescribing and the Urgent Need for a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online April 22, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.0612

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