Nachrichten 22.05.2019

Dabigatran-Antikoagulation bei ESUS nicht besser als ASS

Schon bekannt, jetzt auch schriftlich: Die Ergebnisse der RE-SPECT-ESUS-Studie zeigen, dass Patienten mit embolischem Schlaganfall unklarer Genese (ESUS) nicht pauschal von einer Antikoagulation profitieren. Auch beim Blick in die Subgruppen springt allenfalls eine Population etwas ins Auge.

ESUS-Patienten galten eine Zeitlang als heiße Kandidaten für eine orale Antikoagulation, zumal in Zeiten, in denen diese durch Einführung der oralen Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien (NOAK) für Patientinnen und Patienten unkompliziert umzusetzen ist. Schon die NAVIGATE-ESUS-Studie, in der Rivaroxaban bei ESUS-Patienten mit ASS verglichen worden war, hatte jedoch für Ernüchterung gesorgt: Nach 3.609 Patienten war diese Studie vorzeitig abgebrochen worden, weil kein Vorteil in der Interventionsgruppe mehr zu erwarten war. Lediglich in der Subgruppe der Patienten mit offenem Foramen ovale gab es einen Trend zugunsten des NOAKs.

Die jetzt im New England Journal of Medicine publizierte RE-SPECT-ESUS-Studie bestätigt erneut, dass eine undifferenziert angesetzte, orale Antikoagulation bei ESUS-Patienten gegenüber dem Standard ASS keinen Vorteil bringt. An der von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener vom Universitätsklinikum Essen geleiteten Studie hatten 5.390 Patienten aus 564 Studienzentren teilgenommen. Sie erhielten entweder ASS 100 mg oder Dabigatran in der Dosierung von 110 mg bzw. 150 mg zweimal täglich.

Primärer Endpunkt waren erneut aufgetretene Schlaganfälle. Nach im Median 19 Monaten hatten im Dabigatran-Arm 4,1 % der Patienten pro Jahr ein Zweitereignis, gegenüber 4,8 % pro Jahr im ASS-Arm der Studie. Die relative Risikoreduktion um 15 % reichte nicht für eine statistische Signifikanz (p = 0,10).

Auch wenn ischämische Schlaganfälle separat betrachtet wurden, gab es keinen signifikanten Unterschied. Schwere Blutungen traten pro Jahr bei 1,7 % der Patienten (Dabigatran) bzw. 1,4 % der Patienten (ASS) auf. Einen signifikanten Unterschied zuungunsten von Dabigatran gab es bei den klinisch relevanten, nicht schweren Blutungen (1,6 vs. 0,9 % pro Jahr).

Auch bei offenem Foramen ovale kein Effekt

Auch der Blick in die Subgruppen ist insgesamt eher enttäuschend. Insbesondere liefert die RE-SPECT-ESUS-Studie keinen Hinweis darauf, dass Patienten mit offenem Foramen ovale stärker profitieren. Das wäre dann zu erwarten gewesen, wenn ein relevanter Anteil der Schlaganfälle bei den ESUS-Patienten Folge einer Thrombose im venösen Kreislauf gewesen wären.

Einen signifikanten Vorteil für Dabigatran gab es dagegen in der nicht präspezifizierten Subgruppe der Patienten ab 75 Jahren. Hier war die Inzidenz erneuter Schlaganfälle um relativ 37 % geringer, wenn Dabigatran statt ASS eingenommen wurde.

Dieses Subgruppenergebnis würde dafür sprechen, dass sich hinter einem gewissen Anteil der ESUS-Patienten unerkanntes Vorhofflimmern verbirgt. Denn dessen Inzidenz steigt bekanntlich mit dem Alter an, und entsprechend sollten ältere ESUS-Patienten eher von einer oralen Antikoagulation profitieren als jüngere – wenn davon ausgegangen wird, dass der Anteil der Patienten mit unerkanntem Vorhofflimmern an allen ESUS-Patienten in dieser Altersgruppe höher ist.

Signal für eine präzisere Abklärung der Ursachen

Letztlich ist die RE-SPECT-ESUS-Studie damit – ähnlich wie die NAVIGATE-ESUS-Studie – vor allem ein Aufruf, bei Patienten mit Schlaganfall unklarer Ursache noch genauer als bisher nach der Ursache und hier insbesondere nach unerkanntem Vorhofflimmern zu fahnden. Interessant könnten in diesem Zusammenhang die beiden ausstehenden ESUS-Studie ATTICUS und ARCADIA sein, die Apixaban mit ASS vergleichen.

In der ATTICUS-Studie wechseln Patienten mit neuem Vorhofflimmern unter ASS während der Studie in die NOAK-Gruppe. Und die ARCADIA-Studie konzentriert sich auf Patienten, die Hinweise auf eine Vorhofkardiomypathie aufweisen, mit entsprechend höherer Wahrscheinlichkeit, dass sich ein unerkanntes Vorhofflimmern hinter dem ESUS verbirgt.

Literatur

Diener HC et al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2019;380:1906-17

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