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02.09.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

OPTIDUAL-Studie

Duale Plättchenhemmung: Optimale Therapiedauer bleibt Dauerthema

Autor:
Peter Overbeck

Die anhaltende Kontroverse über die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung nach Stentimplantation wird auch durch eine neue, beim ESC-Kongress vorgestellte Studie nicht beigelegt. Ihre Ergebnisse favorisieren zwar eine länger als 12-monatige Behandlung, können deren Vorteile aber nicht einwandfrei belegen.

Nur drei oder sechs Monate, vielleicht besser zwölf Monate oder doch lieber gleich mehrere Jahre – die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel nach Implantation von Drug-eluting-Stents (DES) bleibt ein kontroverses Dauerthema in der Kardiologie.

Kürzer oder länger?

Die klinische Forschung geht dabei in zwei Richtungen: Zum einen ist mittlerweile in mehreren zumeist kleineren Studien eine drei- oder sechsmonatige mit einer ein- oder zweijährigen Behandlungsdauer verglichen worden. Das Ergebnis war in aller Regel ein Nachweis der klinischen „Nichtunterlegenheit“ der kürzeren Regime.

In die andere Richtung zielte die DAPT-Studie als bislang größte klinische Untersuchung zu dieser Frage. Nach ihren Ergebnissen reduziert eine dreijährige duale Plättchenhemmung die Rate ischämischer Ereignisse im Vergleich zu einem 12-monatigen Regime – allerdings auf Kosten einer Zunahme schweren Blutungen.

Vor dem Hintergrund dieser Studienergebnisse lautet derzeit die Empfehlung, dass über die Dauer der Behandlung von Fall zu Fall in Abhängigkeit vom individuellen Ischämie- und Blutungsrisiko des Patienten entschieden werden sollte. Das Problem dabei: Da viele Risikofaktoren sowohl für das Koronarrisiko als auch für das Blutungsrisiko von Relevanz sind, ist eine differenzierte Risikoprädiktion oft schwierig.

Verlängerung auf vier Jahre geprüft

Die Entscheidung wird auch durch die Ergebnisse der beim ESC-Kongress in London vorgestellten OPTIDUAL-Studie künftig nicht leichter gemacht. Nach ihren Ergebnissen ging eine auf vier Jahre verlängerte duale Plättchenhemmung im Vergleich zu einem 12-monatigen Regime mit einer Reduktion ischämischer Ereignisse einher, die nicht einmal auf Kosten einer Zunahme von Blutungskomplikationen erzielt wurde. Doch leider fehlt den gezeigten Unterschieden jegliche statistische Signifikanz, sodass von einem überzeugenden Nachweis eines klinischen Vorteils nicht die Rede sein kann.

In der zwischen 2009 und 2013 in Frankreich durchgeführten Studie sind 1.385 KHK-Patienten nach DES-Implantation zunächst ein Jahr lang mit ASS plus Clopidogrel behandelt worden. Dann erfolgte die Randomisierung auf zwei Gruppen, die in den folgenden 36 Monaten zusätzlich zur Standardtherapie entweder nur mit ASS oder weiterhin mit ASS plus Clopidogrel behandelt wurden.

Unterschiede nicht signifikant

Die Bilanz nach insgesamt vier Jahren: Die Gesamtrate für die Ereignisse Tod, Myokardinfarkt Schlagabfall und schwere Blutungen (primärer kombinierter Endpunkt: net clinical benefit) war mit 5,8 Prozent versus 7,5 Prozent in der Gruppe mit prolongierter dualer Plättchenhemmung zwar numerisch niedriger als in der kürzer behandelten Vergleichsgruppe, jedoch erwies sich der Unterschied als nicht signifikant (p=0,17).

Etwas besser sehen die Ergebnisse eine Post-hoc-Analyse der ischämischen Ereignisse (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall) aus: Hier verfehlte der Unterschied bei den Ereignisraten (4,2 versus 6,4 Prozent) nur ganz knapp das Signifikanzniveau (p=0,06). Das Blutungsrisiko war bei dualer Plättchenhemmung über 48 Monate nicht höher als bei entsprechender Behandlung über 12 Monate.

Individuelle Entscheidung weiterhin gefordert

Im Hinblick auf die Reduktion ischämischer Ereignisse liegen die – wenngleich nicht signifikanten – OPTIDUAL-Ergebnisse auf der Linie der DAPT-Ergebnisse. Eine generelle Empfehlung, die duale Plättchenhemmung über Jahre fortzusetzen, lässt sich aber auch unter Berücksichtigung der neuen Daten nach wie vor nicht begründen. An der auf den individuellen Patienten abgestimmten Entscheidungsfindung führt also auch weiterhin kein Weg vorbei. Nach Möglichkeiten einer verbesserten individuellen Risikoprädiktion wird derzeit gesucht. 

Literatur

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