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11.11.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

AHA-Kongress 2014

Duale Plättchenhemmung und Lipidsenkung im Fokus

Autor:
Peter Overbeck

Der diesjährige Kongress der American Heart Association (15.-19.11. 2014) steht vor der Tür. Im Fokus der dort erwarteten „heißen“ Studien stehen vor allem die Themen duale Plättchenhemmung nach Stent-Behandlung und kombinierte Lipidsenkung.

Eine längerfristige duale Anti-Plättchen-Therapie (DAPT) mit Acetylsalicylsäure (ASS) plus Clopidogrel ist bei der Behandlung von KHK-Patienten mit koronarer Stentimplantation zur Vermeidung schwerwiegender thrombotischer Ereignisse und gefährlicher Stentthrombosen unbedingt erforderlich.

Was ist die optimale Behandlungsdauer

Allerdings gibt es auf die Frage nach der optimalen Dauer dieser Behandlung noch immer keine definitive Antwort.
Die europäischen ESC-Leitlinien empfehlen nach Implantation von medikamentenfreisetzenden Stents (Drug-eluting Stents, DES) generell eine duale Plättchenhemmung für sechs Monate; nur bei Patienten mit hohem Risiko für ischämische Ereignisse kann nach individueller Abwägung eine noch längere DAPT in Erwägung gezogen werden. In den US-Leitlinien hat man sich für eine mindestens 12-monatige Dauer entschieden.

Die Frage ist, ob eine generelle Festlegung der DAPT-Dauer unabhängig vom Risiko der Patienten und von Stent-Typ überhaupt sinnvoll ist. Studien kamen in jüngster Zeit wiederholt zu dem Ergebnis, dass zumindest nach Implantation von neueren Koronarstents der zweiten Generation eine kürzere DAPT-Dauer von drei bis sechs Monaten keine Nachteile gegenüber einer längeren Behandlung zu haben scheint.

Allerdings sind diese Studien zu klein, als dass daraus bereits definitive Schlussfolgerungen gezogen werden können.

DAPT-Studie soll Klarheit schaffen

Kardiologen warten deshalb mit Spannung auf den Ausgang der DAPT-Studie, die ob ihrer Größe die notwendige statistische „power“ mitbringt, zuverlässige Antworten geben zu können. Ihre Ergebnisse werden am 16. November in der ersten „Late-Breaking Clinical Trial“-Sitzung des AHA-Kongresses vorgestellt, die ganz im Zeichen der dualen Plättchenhemmung steht.

Für die Studie sind weltweit mehr als 26 000 KHK-Patienten mit Stent-Implantation rekrutiert worden.

Alle sind zunächst ein Jahr lang mit ASS plus Clopidogrel behandelt worden. Danach erfolgte die randomisierte Zuteilung zu zwei Gruppen, die dann für die Dauer von weiteren 18 Monaten entweder weiterhin ASS plus Clopidogrel oder ASS plus Placebo erhielte. Verglichen wurde also eine duale Plättchenhemmung von 12- versus 30-monatiger Dauer.

Ist DAPT-Studie noch up to date?

DAPT ist zu einer Zeit konzipiert worden, als die Gefahr der späten und sehr späten Stentthrombosen noch sehr virulent erschien. Mit den mittlerweile in die Praxis eingeführten Stents neueren Typs, die mit einem geringeren Stentthrombose-Risiko einhergehen, ist die Angst vor diesen späten Komplikationen zurückgegangen.

Heute wird deshalb primär darüber diskutiert, ob die duale Plättchenhemmung deutlich kürzer als 12 Monate sein kann. Zur Klärung dieser Frage wird die DAPT-Studie allerdings wenig beitragen können.

Kürzere Therapiedauer in ISAR-SAFE

Sehr wohl aber die ISAR-SAFE-Studie, die in der gleichen Sitzung präsentiert wird und an der Kardiologen des Deutschen Herzzentrums in München maßgeblich beteiligt sind.

Die Studie soll die Hypothese verifizieren, dass eine 6-monatige Behandlung mit Clopidogrel einer 12-monatigen Behandlung klinisch nicht unterlegen ist. Die Planung sah vor, rund 6.000 Patienten mit DES-Implantation in die Studie aufzunehmen.

In einer dritten Studie haben die Autoren bei einem kleineren Patientenkollektiv zwei DAPT-Varianten verglichen, deren Dauer sechs Monate versus 24 Monate betrug.

IMPROVE-IT-Studie zur Wirksamkeit von Ezetimib

Auf sehr großes Interesse dürfte die am 17. November vorgestellte IMPROVE-IT-Studie stoßen.

Bei rund 18.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist untersucht worden, ob eine sekundärpräventive lipidsenkende Therapie mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib additiv zur Statintherapie mit Simvastatin die Prognose weiter verbessern kann. Zugleich wird damit auch geprüft, ob eine noch tiefere Senkung des Cholesterins bei Patienten, die bereits sehr niedrige LDL-Cholesterin-Ausgangswerte haben, noch von klinischem Nutzen.

Der LDL-Ausgangswert der IMPROVE-IT-Teilnehmer liegt im Schnitt bei 97 mg/dl.

Hohe Hürde

Die Hürde für Ezetimib ist damit sehr hoch gelegt. Denn es soll bei Patienten, die unter Statinen bereits LDL-Werte um die 70 mg/dl erreicht haben, klinisch noch etwas bewirken.

Bekanntlich gilt aber der Grundsatz: Je niedriger der LDL-Ausgangswert, desto geringer ist bei gleicher relativer Reduktion des Cholesterins der daraus resultierende absolute klinische Nutzen der Therapie.

Die Studienautoren berechneten bei der Planung der Studie eine zu erwartende relative Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen um knapp 10 Prozent durch Ezetimib. Ob diese Rechnung aufgegangen ist, wird sich in Kürze zeigen.

Studiendauer länger als geplant

Maßgeblich für den Zeitpunkt der Studienterminierung war das Erreichen von 5250 primären Endpunkten (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, erneute Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Revaskularisation, Schlaganfall).

Die Studie dauerte wesentlich länger als ursprünglich geplant. Auch das könnte das Ergebnis beeinflusst haben. Denn je länger die Dauer einer Studie, desto größer wird die Zahl der Patienten, die ihre Teilnahme abbrechen (drop out) oder aus der Nachbeobachtung herausfallen (lost to follow up).

In diesem Fall würde eine On-Treatment-Analyse ein realeres Bild von der Wirkung einer Substanz zeichnen als die übliche Intention-to-treat-Analyse. Das scheint auch den Autoren der IMPROVE-IT-Studie klar zu sein: Am 18. November präsentieren sie in einer separaten Sitzung des AHA-Kongresses Ergebnisse der On-Treatment-Analyse ihrer Daten. 

Literatur