Nachrichten 20.03.2018

Katheterablation auch unter Apixaban sicher durchführbar

Eine Katheterablation ist unter einer fortgesetzten Apixaban-Gabe sicher durchführbar. Apixaban ist damit das dritte NOAK, das sich in dieser Indikation bewährt hat. Ein weiterer Befund der aktuellen Studie überrascht umso mehr: Die kognitive Funktion der Teilnehmer verbesserte sich nach der Ablation.

Apixaban bietet im Rahmen einer Katheterablation eine genauso sichere und effektive Thromboembolie-Prophylaxe wie ein Vitamin-K-Antagonist (VKA). In der randomisierten AXAFA-AFNET 5-Studie waren die Blutungs- und Schlaganfall-Raten unter beiden Substanzen vergleichbar.

Apixaban ist damit das dritte neue orale Antikoagulanz (NOAK), das sich im Rahmen einer Katheterablation als mindestens ebenso sicher und effektiv erwiesen hat wie ein VKA.

Das dritte NOAK im Bunde

Die erste randomisierte Studie, die die Eignung der NOAKs in dieser Indikation belegen konnte, war die VENTURE-AF-Studie. Eine Thromboembolie-Prophylaxe mit Rivaroxaban verursachte nicht mehr Blutungskomplikationen als eine entsprechende Therapie mit Warfarin.

Sogar als wesentlich komplikationsärmer in dieser Indikation erwies sich Dabigatran. In der 2017 publizierten RE-CIRCUIT-Studie war die Blutungsrate unter diesem NOAK um relativ 77% reduziert im Vergleich zu Warfarin, bei einer absoluten Risikoreduktion von 5,3%.

Vergleichbare Blutungs- und Schlaganfallrate

In der aktuell bei der Jahrestagung der Europäischen Herzrhythmus-Gesellschaft (EHRA) vorgestellten AXAFA-AFNET 5-Studie erhielten 633 an Vorhofflimmern erkrankte Patienten im Rahmen einer Katheterablation randomisiert entweder eine fortgesetzte Antikoagulation mit Apixaban (5 mg zweimal täglich) oder eine entsprechende Therapie mit einem VKA (INR 2–3).  

Eine vorübergehende Unterbrechung der Antikoagulation (Bridging) wird nicht mehr empfohlen, weil sich eine fortgesetzte Antikoagulation als überlegen erwiesen hat.

In den folgenden 3 Monaten nach dem Eingriff trat bei 23 Patienten in der Apixaban-Gruppe und bei 23 Patienten in der VKA-Gruppe ein Schlaganfall oder eine schwere Blutungen auf oder sie verstarben (kombinierter primärer Endpunkt).

Unterschiede im Risikoprofil

Im Vergleich zur  RECIRCUIT- und VENTURE-AF-Studie waren die Teilnehmer der AXAFA-AFNET 5-Studie im Schnitt vier bis fünf Jahre älter. Sie hatten alle neben Vorhofflimmern noch einen weiteren Schlaganfall-Risikofaktor vorzuweisen (Mittlerer CHA2DS2 VASc-Score: 2,4).

Die Ergebnisse zeigten, dass Apixaban im Rahmen einer Katheterablation eine sichere Alternative zu Warfarin darstellt bei Patienten, die einem erhöhten Schlaganfallrisiko ausgesetzt sind, resümierte der Studienleiter Prof. Paulus Kirchhof von der Universität in Birmingham.

Das jeweils unterschiedliche Risikoprofil der Teilnehmer könnte nach Ansicht der Studienautoren dazu beigetragen haben, dass es unter Dabigatran numerisch seltener zu schweren Blutungen kam als unter Apixaban (1,6 bzw. 3,1%). Zudem hätten die VKA-Wirkspiegel in der AXAFA-AFNET 5-Studie zu einem großen Anteil im therapeutischen Bereich gelegen („Time in Therapeutic Range“, TTR: 84%). Dies könnte erklären, warum das Blutungsrisiko unter Dabigatran im Vergleich zu Warfarin sogar niedriger war. 

Überraschende Effekte auf die Kognition

Grund zur Beruhigung gibt ein weiterer Befund der aktuellen Studie. Nach der Katheterablation hat sich die kognitive Funktion der Patienten beider Gruppen signifikant verbessert (im Mittel um 1 Punkt im „Montreal Cognitive Assessement“ [MoCA]). Bisher hatte man eher Sorge, dass der Eingriff die Kognition beeinträchtigen könnte. Eine entsprechende Assoziation hatte sich in einer Beobachtungsstudie gezeigt. Es sei deshalb beruhigend, dass sich die Kognition der Teilnehmer der AXAFA-AFNET 5-Studie verbessert hat, so die Studienautoren.

Allerdings hatte sich bei circa jedem vierten Patienten nach dem Eingriff eine kleinere akute Gehirnläsion  im MRT nachweisen lassen, ohne Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen. Auf die Kognition hatte diese aber keinen Einfluss.

Literatur

Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation, European Heart Journal, ehy176, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy176

Präsentiert von P. Kirchhof  bei den Late-Breaking Trials session bei der Jahrestagung der European Heart Rhythm Association (EHRA), 20. März 2018 in Barcelona

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