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26.03.2018 | EHRA-Kongress 2018 | Nachrichten

Diagnose und Management

Neue ESC-Leitlinie Synkope: Die wichtigsten Änderungen

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

Im März 2018 wurden die aktualisierte ESC-Leitlinie zur Diagnose und Management der Synkope beim EHRA-Kongress in Barcelona vorgestellt und zeitgleich im „European Heart Journal“ publiziert. Vieles bleibt, doch manches wurde entsprechend neuer Evidenzen anders bewertet oder sogar erstmals in die Leitlinie aufgenommen.

Jeder Zweite erleidet während seines Lebens zumindest einmal eine Synkope. Meist handelt es sich um eine harmlose vagovasale Reaktion. Die Synkope gehört somit zu den häufigsten Anlässen, mit denen Patienten notfallmäßig in der Notaufnahme vorstellig werden. Doch die Synkope ist keine eigene Erkrankung, sondern nur ein Symptom, das einer weiteren ursächlichen Abklärung bedarf.

Ziel der neuen ESC-Leitlinie zum Management der Synkope ist es, dem Arzt in der Notaufnahme Rüstzeug zu vermitteln, um eine solche vagovasale Synkope von der potenziell lebensbedrohlichen und deshalb weiter abklärungsbedürftigen kardialen Synkope abgrenzen zu können.  Unnötige teure Krankenhausaufenthalte sollen dadurch vermieden werden. Dem dient ein diagnostischer und therapeutischer Algorithmus. Darüber hinaus werden auch Empfehlungen zur Prävention einer vagovasalen Synkope gegeben.

Erarbeitet wurde die Leitlinie federführend von der European Heart Rhythm Association (EHRA) unter Mitwirkung der European Academy of Neurology (EAN), der European Federation of Autonomic Societies (EFAS), der European Federation of Internal Medicine (EFIM), der European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) und der European Society of Emergency Medicine (EuSEM).

Im Rahmen dieser Aktualisierung wurden einige Maßnahmen aus dem Jahr 2009 im Empfehlungsgrad bzw. Evidenzlevel herabgestuft, einige verschwinden ganz, andere werden aufgewertet. Auch neue diagnostische Verfahren wie die Videodokumentation mittels Handy-Aufzeichnung haben Eingang in die Leitlinie gefunden.

Herabstufung der Kipptischuntersuchung

Schon in der Vergangenheit wurde der Stellenwert einer Kipptischuntersuchung kontrovers diskutiert, vor allem im Hinblick auf die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen. In der alten Leitlinie wurde die Kipptischuntersuchung mit dem Empfehlungsgrad I bewertet. Jetzt hat sie nur noch den Empfehlungsgrad IIa und zwar ausschließlich als diagnostisches Verfahren. Für das therapeutische Management hat der Kipptisch keine Bedeutung mehr.

Das Ruhe-EKG ist und bleibt neben der sorgfältigen Anamneseerhebung und der umfassenden klinischen Untersuchung ein unverzichtbarer Bestandteil der Basisdiagnostik. Doch das Holter-EKG wird bei Patienten mit einer unklaren Synkope nicht mehr mit dem Empfehlungsgrad I, sondern nur mit IIa propagiert. Bei einer Präsynkope oder einer asymptomatischen Arrhythmie ist es vollkommen entbehrlich. Auch der ATP-Test wurde aus den Empfehlungen vollständig herausgenommen.

Neubewertung der Schrittmacherindikation

Auch beim Thema elektrophysiologische Untersuchung (EPU) gab es in der Vergangenheit durchaus kritische Diskussionen. Bisher galt der Empfehlungsgrad I, bei einer verlängerten Sinusknotenerholungszeit die Indikation für eine Schrittmacherimplantation zu stellen. Jetzt ist dies nur noch eine IIa-Empfehlung. Umgekehrt wird jetzt mit dem Empfehlungsgrad I empfohlen, bei einem HV-Intervall von > 70 msec einen Schrittmacher zu implantieren; früher galt dafür der Empfehlungsgrad IIa. Die Schrittmacher-Empfehlung für Patienten mit bifaszikulärem Block wird von IIa auf IIb herabgesetzt.

Der Empfehlung, bei Patienten das Ergebnis einer Karotis-Sinus-Massage in die Therapiefindung einzubeziehen, wurde herabgestuft von I auf IIa.

Ebenfalls eine Änderung gab es bei Empfehlung, Antiarrhythmika bei synkopalen Patienten mit supraventrikulären Tachykardien (SVT)  bzw. ventrikulären Tachykardien (VT) einzusetzen, diese wurde  von I auf IIa im Sinne einer Expertenmeinung verändert.

Heraufgesetzt wurde dagegen der Stellenwert einer Katheterablation bei gleichzeitigem Vorhofflimmern im Sinne einer Expertenmeinung von IIb auf I.

Wann ein ICD eingesetzt werden sollte

Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) bei Patienten mit einer Synkope bei einer Ejektionsfraktion > 35% ist jetzt eine IIa-Empfehlung, bisher stellte sie nur eine IIb-Empfehlung dar. Bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie und hohem Risiko für den akuten Herztod gilt nach einer Synkope für die ICD-Implantation jetzt der Empfehlungsgrad I, früher war es IIa. Bei synkopalen Patienten mit einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) ist der ICD dagegen nur mit der Empfehlung IIb statt wie früher mit einer IIa belegt.

Die psychiatrische Konsiliaruntersuchung zum Nachweis oder Ausschluss einer psychogenen Synkope ist jetzt nicht mehr eine Muss-Empfehlung I, sondern nur noch eine IIb-Kann-Empfehlung.

Management orientiert sich am Risikoprofil

Das weitere Management des synkopalen Patienten wird jetzt erstmals in einer Leitlinie geregelt. Die Abklärung einer Synkope sollte unmittelbar in einer Notaufnahme beginnen. Primär geht es darum, möglichst schnell zu differenzieren, ob ein niedriges oder ein hohes Risiko für eine kardiogene und somit potenziell lebensbedrohliche Synkope vorliegt (Empfehlungsgrad I). Bei einem niedrigen Risiko kann der Patient sofort entlassen werden. Bei hohem Risiko erfolgt die weitere intensive Abklärung bevorzugt in der Notaufnahme oder einer Synkopen-Unit. Patienten, die primär nicht eindeutig zugeordnet werden können, sollten in der Notaufnahme oder der Synkopen-Unit beobachtet, aber nicht unbedingt stationär aufgenommen werden. Auch hier gilt der Empfehlungsgrad I.

Mit dem Empfehlungsgrad IIa wird erstmals die Videoaufnahme des Ereignisses propagiert. Das gleiche gilt für die Implantation eines Loop-Recorders bei vermuteter, aber nicht gesicherter Epilepsie und bei Patienten mit primärer Kardiomyopathie oder einer angeborenen arrhythmogenen Erkrankung, die ein niedriges Risiko für den akuten Herztod tragen, und zwar als Alternative für die ICD-Implantation. Als IIb-Indikation ist der Loop-Recorder auch bei Patienten mit nicht erklärbaren Stürzen in die neue Leitlinie aufgenommen worden. 

Literatur

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