Im Praxisalltag treten immer wieder Situationen auf, in denen die korrekte Handhabung mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) nicht eindeutig geklärt ist. Ein neuer Praxisleitfaden gibt hier Hilfestellung.

Die neuen oder „Nicht-Vitamin K abhängigen“ oralen Antikoagulanzien (NOAK) sind in der täglichen Routine fest etabliert. Als Thromboembolie-Prophylaxe werden sie bei Patienten mit Vorhofflimmern mittlerweile bevorzugt eingesetzt. Doch trotz der wachsenden Erfahrung mit diesen Substanzen gibt es noch immer Situationen, in denen ihr Management Fingerspitzengefühl erfordert oder unklar ist. 

Um Ärzten in solche Situationen eine Hilfestellung zu geben, wurde im Jahr 2013 erstmals ein Praxisleitfaden zur Anwendung von NOAKs bei Vorhofflimmern-Patienten herausgebracht, welcher 2015 geupdatet wurde. Jetzt ist die neue Version des Dokuments auf dem Kongress der Europäischen Rhythmus-Gesellschaft (EHRA) präsentiert und zeitgleich im „European Heart Journal“ publiziert worden.  

Hilfestellung in schwierigen Situationen

Seit 2013 seien viele neue Daten veröffentlicht worden, die aber nicht zwingend breit kommuniziert wurden, äußerte sich der Erstautor PD Dr. Jan Steffel gegenüber kardiologie.org. „Deshalb dachten wir, es wäre an der Zeit eine Neufassung herauszubringen.“

Der Praxisleitfaden soll Steffel zufolge nicht als Konkurrenz zu den bestehenden Leitlinien gesehen werden. „Denn Leitlinien können nur für Situationen Empfehlungen machen, für die es auch eine Evidenz, also Daten, gibt.“ Der Praxisleitfaden gebe dagegen Ratschläge für Situationen, für die keine Daten existierten, die aber trotzdem in der täglichen Routine auftreten. Basis für diese konkreten Empfehlungen ist die Erfahrung mehrerer Experten, die sich mit der Materie intensiv auseinandergesetzt haben. 

Als Beispiele nennt der am Universitätsspital Zürich tätige Kardiologe das perioperative Management. „Es ist unklar, bei welchen Eingriffen, bei welchen Patienten und wie lange die NOAK-Therapie pausiert werden muss.“  Ebenfalls nicht zu 100 Prozent geklärt ist, wie man die Substanzen bei Patienten anwendet, die vor einer Katheterablation stehen, oder wie man bei Patienten mit einem Schlaganfall vorgeht. Bei solchen Patienten könnte es beispielsweise sinnvoll sein, die Plasmaspiegel der Substanzen zu messen, meint Steffel.

Wann Plasmaspiegel-Bestimmung sinnvoll sein könnte

Ein Vorteil der NOAKs ist eigentlich, dass kein Gerinnungsmonitoring wie bei den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erforderlich ist. Aber es gebe eben manchmal Situationen, in denen es trotzdem sinnvoll sein kann, auch bei den NOAKs Plasmaspiegel zu bestimmen, erläutert der Kardiologe. Wenn beispielsweise bei Patienten mit einem Schlaganfall eine therapeutische Wirkstoffkonzentration gemessen wird, sollte auf eine Lyse aufgrund des Blutungsrisikos verzichtet werden.

Hilfreich kann die Bestimmung der Plasmaspiegel auch vor einer geplanten großen Operation sein. Wenn 48 Stunden nach Einstellen der NOAK-Therapie relevante Wirkstoffkonzentrationen gemessen werden, muss der Eingriff ggf. um einen Tag verschoben werden. Weitere Szenarien, die eine Bestimmung der Plasmakonzentrationen rechtfertigen könnten, sind Patienten mit schweren Blutungen oder schwerer Niereninsuffizienz.

„Trotzdem muss man in aller Deutlichkeit sagen: Wir haben keine prospektive Daten für eine solche Empfehlung“, gibt Steffel zu bedenken. Allerdings gebe es bei schwer nierenkranken Patienten auch keine Evidenz für den Einsatz alternativer Gerinnungshemmer wie VKA. Die Behandlung dieser Patienten erfordert deshalb generell eine besondere Vorsicht.

Einsatz des neuen Antidots

Ein spezielles NOAK-Management kann auch bei schwer übergewichtigen, untergewichtigen, gebrechlichen oder kognitiv eingeschränkten Patienten angebracht sein, da diese Patienten ebenfalls einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt sind.  

Nicht verwendet werden sollten NOAKs bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen und rheumatischer Mitralklappenstenose.

Neu in dem Praxisleitfaden ist ein Kapitel zum Einsatz des mittlerweile verfügbaren Antidots Idarucizumab (sowie des wahrscheinlich im Laufe des Jahres zur Verfügung stehenden „Andexanet alpha“) bei lebensbedrohlichen Blutungen. Idarucizumab wirkt der Gerinnungshemmung von Dabigatran entgegen, Andexanet der von Faktor Xa-Hemmern wie Apixaban oder Rivaroxaban.