Nachrichten 29.03.2018

Neues ESC-Positionspapier: Wie sich ein kognitiver Verfall bei Rhythmusstörungen vermeiden lässt

Patienten mit Vorhofflimmern sind besonders gefährdet, an Demenz oder anderen kognitiven Störungen zu erkranken. Das Risiko scheint beeinflussbar zu sein. In einem Positionspapier haben Experten potenzielle Präventionsstrategien aufgeführt.

Rhythmusstörungen scheinen einen kognitiven Verfall zu begünstigen. So zeichnet sich in Studien immer mehr ab, dass Patienten mit Vorhofflimmern einem erhöhten Demenzrisiko ausgesetzt sind, und zwar auch dann, wenn sie keinen Schlaganfall erlitten haben. Als mögliche Ursache wird das Auftreten sog. stummer Hirninfarkte diskutiert. Studien zufolge finden sich entsprechende Anzeichen im MRT bei bis zu 40% der Vorhofflimmern-Patienten ohne manifesten Schlaganfall.  

In einem Positionspapier haben sich Experten nun erstmals mit der Frage auseinandergesetzt, wie sich ein kognitiver Verfall bei Patienten mit Rhythmusstörungen vermeiden lässt. Das Dokument wurde beim Kongress der Europäischen Rhythmus-Gesellschaft (EHRA)  in Barcelona vorgestellt und zeitgleich in der Zeitschrift „Europace“ publiziert.

„Evidenz reicht für Leitlinien nicht aus“

„Die Evidenz ist nicht ausreichend, um auf diesem Gebiet offizielle Leitlinien herauszubringen“, stellte Erstautor PD Dr. Nikoloas Dagres vom Herzzentrum Leipzig  gegenüber kardiologie.org klar. Aber genau hier haben Positionspapiere ihre Berechtigung.

In dem Dokument wird den Ärzten eine Liste von klinischen Instrumenten an die Hand gegeben, mit denen sich kognitive Störungen erkennen und objektivieren lassen. Eine entsprechende Diagnostik einleiten sollte man bei jegliche Auffälligkeiten, Verhaltensänderungen oder Änderungen der Arbeitsweisen, die die Patienten selbst oder Familienangehörige berichten. Häufig angewandte Screening-Tests sind beispielsweise die GPCOG- und IQCODE-Fragebögen („General Practitioner assessment of Cognition“ bzw. „Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly“). „Welches Instrument letztlich verwendet wird, hängt von vielen Faktoren ab, z. B. von der Verfügbarkeit von Übersetzungen in lokaler Sprache, aber auch der Vertrautheit des Arztes mit dem jeweiligen Instrument“, erläuterte Dagres.

Das bildgebende Verfahren der Wahl ist die Magnetresonanztomografie (MRT). Damit lassen sich mit hoher Spezifität und Sensitivität größere Gefäßinfarkte, Mikroangiopathien und Mikroblutungen identifizieren, die drei Hauptursachen für das Auftreten vaskulärer kognitiver Störungen.

Die 6 wichtigsten Empfehlungen

Der Hauptfokus des neuen Positionspapiers liegt Drages zufolge aber auf Maßnahmen zur Verringerung bzw. Vermeidung des kognitiven Verfalls. Folgende Empfehlungen werden ausgesprochen:

  1. Zur Vermeidung einer kognitiven Störung sollten Patienten mit Vorhofflimmern und Schlaganfall-Risikofaktoren eine angemessene Antikoagulation erhalten.
  2. Dabei sollten ggf. die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA)  bevorzugt eingesetzt werden.
  3. Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die über längere Zeit ein VKA erhalten, sollten die Wirkstoffspiegel zu einem hohen Anteil im therapeutischen Bereich liegen („Time in Therapeutic Range“).
  4. Generelle Lebensstilmaßnahmen, mit denen sich das Risiko für Vorhofflimmern-Rezidive und Schlaganfälle reduzieren lassen, könnten sich auch auf die kognitive Funktion positiv auswirken, z. B. Rauchverzicht, Vermeidung von Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, Schlafapnoe.
  5. Hilfreich könnten zudem generelle Maßnahmen sein, die bei Patienten mit vaskulärer Demenz und Alzheimererkrankungen zum Einsatz kommen.
  6. Ein kognitives Assessment sollte bei Vorhofflimmern-Patienten erfolgen, bei denen ein Verdacht auf einen kognitiven Verfall besteht.

Antikoagulation gegen den kognitiven Verfall?

Etwas Zweifel an der Aussagekraft dieser Empfehlungen bekommt man allerdings beim Betrachten der daneben stehenden gelben Herzen. Dabei handelt es sich um ein spezielles, von der „European Heart Association“ eingeführtes Farbschema, das einen schnellen Überblick über die Stärke der Empfehlung geben soll. Ein rotes Herz bedeutet „nicht machen“, gelb „kann erwogen werden“ und grün „sollte man tun“. Das Schema sei nicht mit den Empfehlungsgraden zu vergleichen, die in Leitlinien ausgesprochen werden, betonte Drages. „Die Tatsache, dass wir nur gelbe Herzen gewählt haben, verdeutlicht, dass die Evidenz in diesem Gebiet nicht ausreicht.“

So gibt es bisher nur Hinweise, dass eine angemessene Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern das Risiko für kognitive Störungen verringern könnte. Eine entsprechende Behandlung ist bei diesen Patienten allerdings ohnehin als Schlaganfallprophylaxe indiziert. Dagres hält es aber für wichtig, darauf hinzuweisen, dass eine Antikoagulation daneben auch  zur Vermeidung eines kognitiven Verfalls beitragen könnte. 

Ebenso auf wackligen Boden steht die Empfehlung, NOAKs gegenüber VKA zu bevorzugen. Eine 2016 publizierte Kohortenstudie legt zwar nahe, dass die Gabe von NOAKs das Demenz-Risiko deutlicher mindern kann als eine Therapie mit Warfarin. In einer im letzten Jahr publizierten Studie gab es diesbezüglich aber keine Unterschiede zwischen den Substanzen.

Mögliche Effekte einer  Katheterablation

Des Weiteren wird in dem Konsensuspapier darauf aufmerksam gemacht, dass eine Katheterablation die Kognition zumindest kurzfristig beeinträchtigen könnte. So lassen sich bei vielen Patienten nach dem Eingriff kleinere Gehirnläsionen feststellen. Völlig unklar ist allerdings, ob sich diese langfristig auf die Gehirnleistung auswirken. Dahingehend beruhigend sind die aktuell auf dem EHRA-Kongress präsentierten Ergebnisse der AXAFA-AFNET 5-Studie. Hier hatte sich eine Katheterablation sogar positiv auf die Gehirnleistung der Patienten auswirkt.

Alles in allem fehlt es auf diesem Gebiet also offenkundig noch an überzeugender Evidenz. Mehrere randomisierte Studien sind angelaufen oder stehen kurz vor dem Abschluss. Dagres hofft, dass deren Ergebnisse die Evidenzlücken schließen können.

Literatur

Dagres N, Chao TF, Fenelon G et al. European Heart RhythmAssociation (EHRA)/ Heart RhythmSociety (HRS)/Asia Pacific Heart RhythmSociety (APHRS)/LatinAmerican Heart RhythmSociety (LAHRS) expert consensus on arrhythmias and cognitive function: what is the best practice; Europace 2018; 0, 1–23; doi:10.1093/europace/euy046

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