Nachrichten 15.07.2020

Achtung: EKG-Infarktzeichen sind bei manchen Menschen „normal“

Wenn ein Patient aus z.B. Ghana im EKG eine ST-Streckenhebung aufweist, muss das nicht zwangsläufig ein Herzinfarkt sein. Denn eine aktuelle Analyse deutet an, dass die EKG-Schwellenwerte von der Ethnizität abhängig sind.  

Eine ST-Streckenhebung im EKG bei einer Person nicht-kaukasischer Herkunft sollte womöglich etwas vorsichtig interpretiert werden. Es kann nämlich gut sein, dass der Patient gar keinen Herzinfarkt hat.

So macht eine aktuelle Analyse deutlich, dass in Ländern außerhalb Europas viele gesunde Menschen im EKG eine ST-Streckenhebung aufweisen, die über den Grenzwert liegt, die somit womöglich fälschlicherweise als Infarkt interpretiert werden würde.

Schon länger ist bekannt, dass die Prävalenz „abnormer“ EKG-Befunde je nach Herkunftsland unterschiedlich sein kann. Trotzdem wird die Ethnizität in den Leitlinien bisher nicht berücksichtigt. Und die EKG-Schwellenwerte, ab wann von einem ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) auszugehen ist, sind hauptsächlich an Personen mit westeuropäischer Herkunft evaluiert worden.

Bis zu einem Drittel wies eine ST-Streckenhebung auf

Dass die Ethnizität bei der Interpretation von EKG-Befunden womöglich mehr berücksichtigt werden sollte, macht nun die HELIOS-Studie deutlich. Von insgesamt 10.783 gesunden Menschen unterschiedlicher Herkunft (Suriname [afrikanischer und südasiatischer Herkunft], Niederlande, Ghana, Marokko und Türkei) wurden ein 12-Kanal-EKG geschrieben.  

Auffällig häufig stellten die Ärzte bei jüngeren ghanaischen Männer eine ST-Streckenhebung über den von der ESC oder der AHA/ACC definierten Grenzwert fest, die Prävalenz lag bei entsprechend 21,7% und 27,5%. Bei den jüngeren männlichen Teilnehmer aus den Niederlanden lag diese deutlich niedriger bei 7,2% bzw. 8,9%. Bei den türkisch stämmigen Frauen in einem Alter über von 40 Jahren oder älter ließ sich keine einzige ST-Streckenhebung über dem Schwellenwert nachweisen. In der Gesamtkohorte lag die Prävalenz bei 3,43%.

Aktuelle Leitlinien-Grenzwerte nicht auf Ethnizität angepasst

Eine abnorme ST-Streckenhebung wurde folgendermaßen definiert:

  • Nach ACC/AHA-Leitlinie von 2013: ≥ 0,2 mV in V2–V3 bei Männern, ≥ 0,15 mV bei Frauen; oder ≥ 0,1 mV in anderen Ableitungen.
  • ESC-Leitlinie von 2017: ≥ 0,25 mV in V2–V3 bei Männern in einem Alter unter 40 Jahren und ≥ 0,20 mV bei älteren Männern; ≥ 0,15 mV bei Frauen; oder ≥ 0,1 mV in anderen Ableitungen.

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine entsprechende Abweichung bei einer gesunden Person zeigt, war bei den Teilnehmern aus Suriname mit afrikanischer Herkunft und jenen aus Ghana am höchsten (Odds Ratio, OR: 4,49 und 5,71). Am häufigsten war eine solche Schwellenwertüberschreitung in den Ableitungen V4 und V5 zu sehen.

Aber: Häufig zeigten sich auch andere EKG-Veränderungen

In 89% aller nachweisbaren ST-Streckenhebungen ließ sich allerdings auch ein erhöhter J-Punkt in V4 nachweisen. Dementsprechend war auch häufig im Kontext der ST-Streckenhebung eine frühe Repolarisation (antero-lateral) nachweisbar, beide EKG-Veränderungen waren signifikant miteinander assoziiert (OR: 3,16).

Frühe Repolarisation richtig interpretieren

Definiert war eine frühe Repolarisation als bogenförmig konkav verlaufende Welle des QRS (slurring) oder als stark ausgeprägte Kerbung (notching) mit oder ohne begleitende ST-Streckenhebung. 

Derartige EKG-Muster bei Patienten mit Beschwerden eines STEMI richtig zu interpretieren, sei schwierig, erläutern die Studienautoren um Prof. Cato ter Haar aus Amsterdam die diagnostische Herausforderung solcher Befunde, da das „Notching“ und „Slurring“ durchaus auch von der Ischämie kommen könnte. Möglicherweise hilfreich ist der Umstand, dass zumindest in dieser Studie eine frühe Repolarisation in inferioren Ableitungen nicht mit dem Nachweis einer ST-Streckenhebung assoziiert war. Somit lasse sich womöglich anhand dieses EKG-Musters ein akutes Koronarsyndrom ausschließen, geben die Autoren als Hilfestellung mit.

Weitere Faktoren, die mit einer nichtischämischen ST-Streckenhebung einhergingen, waren eine erhöhte QRS-Amplitude, männliches Geschlecht und jüngeres Alter. Personen mit linksventrikulärer Hypertrophie, die ja bekanntlich eine erhöhte QRS-Amplitude verursachen kann, waren im Übrigen von der Studie ausgeschlossen.

Gefahr von falsch-positiven und falsch-negativen Diagnosen

Überrascht sind die Studienautoren von den zu beobachtenden Zusammenhängen zwar nicht. Das Ausmaß der ethnischen Variabilität sei aber deutlich extremer, als es bisher bekannt gewesen sei, berichten sie in der entsprechenden Publikation.

Die Kardiologen befürchten deshalb, dass es bei Anwendung der international geltenden Schwellenwerte bei Bevölkerungsgruppen aus bestimmten Herkunftsländern vermehrt zu falsch-positiven (z.B. aus Subsahara Afrika) oder falsch-negativen Infarkt-Diagnosen (z.B. ältere Frauen aus der Türkei) kommen könnte, wenn diese mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) in die Klinik kommen; besonders dann, wenn Ärzte in Regionen arbeiten, wo viele Menschen unterschiedlicher Herkunft leben.

Grenzwerte vielleicht anpassen

Prinzipiell sei die Spezifität der EKG-Zeichen zwar akzeptabel, aber vielleicht mache es Sinn, die Grenzwerte spezifisch an die Ethnizität anzupassen, schlagen ter Haar und Kollegen vor. Allerdings können die Kardiologen über die Sensitivität der Grenzwerte in den entsprechenden Bevölkerungsgruppen keine Aussage machen, da Patienten mit ACS nicht untersucht worden sind.

Literatur

ter Haar C et al. Prevalence of ECGs Exceeding Thresholds for ST‐Segment–Elevation Myocardial Infarction in Apparently Healthy Individuals: The Role of Ethnicity; JAHA 2020; DOI: 10.1161/JAHA.119.015477

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